DepreseBolest a deprese jdou často ruku v ruce. Navzájem se ovlivňují a pacienta dostávají do začarovaného kruhu. Pomoci mu může jen odborník, který nepřehlíží jejich příznaky a snaží se zvolit léčbu s ohledem na oba původce bolesti, té fyzické i té duševní.

K čemu je bolest
Bolest jako taková je užitečná informace, která varuje živý organizmus před poškozením těla. Podává informace o lokalizaci možného poškození a vyvolává reakce k odvrácení tohoto nebezpečí. To však platí pouze v případě bolesti akutní, která netrvá déle než tři měsíce. Pokud trvání bolesti přesáhne tuto dobu, mluvíme o chronické bolesti, a ta se již sama stává nemocí. Akutní bolest je provázena různými vegetativními reakcemi jako jsou například zvýšený krevní tlak, zrychlený tep srdce, pocení a podobně. Na chronickou bolest již tělo reaguje změnami chování: například podrážděním, nespavostí, sociální izolací. Tak jako akutní bolest je provázena úzkostí, tak je chronická bolest často provázena depresí.

Deprese a její příznaky
Onemocnění s charakteristickými znaky deprese bylo popsáno již ve starověkém Egyptě. V moderní evropské medicíně byl zprvu používán častěji pojem melancholie. Pojem „deprese“ začal prosazovat Adolf Meyer (1866–1950) z anglického sousloví „pressed down“. Deprese se projevuje více než dva týdny trvajícími příznaky (viz tabulka). Často se také vyskytuje jako samostatné onemocnění. Někdy doprovází jiné, zejména somatické (tělesné) poruchy. Samostatnou kapitolou v medicíně je například deprese u onkologicky nemocných pacientů, po infarktu myokardu, u pacientů trpících obezitou, astmatem, roztroušenou sklerózou apod.

Slepice nebo vejce?
Mnoho vědců si stále láme hlavu s řešením otázky, co bylo dříve. Existují řady důkazů pro tvrzení, že deprese může být následkem některých chronických onemocnění. Stejně tak, pokud se na problém podíváme z opačné strany, nacházíme mnoho případů, kdy deprese zhoršuje průběh chronického onemocnění. Může být jeho spouštěčem jako je tomu u ataky – zhoršení u roztroušené sklerózy. Nebo dokonce i jednou z příčin chronického onemocnění. Spekuluje se například o depresi jakožto rizikovém faktoru kardiovaskulárních chorob. Chronická onemocnění bývají často provázená zhoršením kvality života (snížením pohyblivosti a soběstačnosti). Zvláštní kapitolou je pak chronická bolest doprovázející tato onemocnění.

Pomoc od chronické bolesti
Jedním z onemocnění, které provázejí chronické bolesti, je revmatoidní artritida. Společný výskyt revmatoidní artritidy a deprese je již známou a prokázanou skutečností. Několik studií se pokusilo zjistit, zda farmakologická léčba deprese nebo psychologická intervence povedou ke snížení bolesti, zlepšení soběstačnosti a kvality života pacientů s artritidou.
Výsledky studie publikované v roce 2003, do které bylo zařazeno 1801 osob starších 60 let s diagnostikovanou depresí, potvrzují že ano. Studie prokázala, že během 12 měsíců dochází u skupiny v závislosti na redukci depresivních symptomů ke statisticky významnému snížení intenzity bolesti, ke zvýšení kvality života a ke zlepšení celkového zdravotního stavu.

Na fibromyalgii s antidepresivy
Jako další „bolestivé“ one­moc­nění můžeme uvést fi­bro­myalgii, která se projevuje zejména svalovou bolestí a únavou. Fibromyalgie bývá nápadně často pozorována právě u pacientů trpících depresí, panickou poruchou, úzkostí nebo posttraumatickou stresovou poruchou. Mezi léky doporučovanými k léčbě fibromyalgie patří kromě neopiodních analgetik, N-methyl-D-asparate antagonistů, gabapentinu atd. právě antidepresiva. Jejich podávání u této nemoci vede nejen k podstatnému snížení depresivity pacientů a zlepšení kvality jejich života ve smyslu odlehčení od „chronického smutku“, ale i ke snížení bolesti jako takové. Ukazuje to například metaanalýza publikovaná letos v časopise Journal of the American Medical Association analyzující 18 studií, které celkem zahrnuly 1427 účastníků.

Onkologická onemocnění
Uvedené příklady chronické bolesti patří mezi tzv. nenádorovou bolest. Bolestivé stavy provázející onkologická onemocnění jsou také často spojené s depresí. Mimoto existuje řada studií dokazujících vztah deprese a onkologického onemocnění jako takového. Vzniká tedy jakýsi trojúhelník: nemoc – bolest – deprese, kde je každá složka propojená se zbývajícími dvěmi. Tento trojúhelník, či spíše uzavřený bludný kruh – „circulus vitiosus“, je třeba řešit tak, že budeme léčit nejlépe všechny jeho tři složky. Ovlivněním jedné z jeho složek můžeme pravděpodobně příznivě ovlivnit i složky zbývající.

Vzájemné ovlivňování
Obecně se dá říci, že bolest je záležitostí jak centrálního, tak periferního nervového systému. Důležitým prostředníkem mezi míchou a vyššími mozkovými centry je mozkový kmen. Pro jeho funkci jsou velmi důležité neurotransmitery – přenašeče, což jsou molekuly, které „chemicky“ zprostředkovávají přenos informace v nervovém systému. Těmi jsou především serotonin a noradrenalin. Oba tyto přenašeče hrají klíčovou roli ve vzniku a průběhu deprese. Jejich ovlivnění léky, například tricyklickými antidepresivy a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, je jedním ze základů současné farmakologické léčby deprese. A právě ta antidepresiva, která zvyšují množství serotoninu a noradrenalinu v nervové tkáni, jsou účinná i v léčbě chronické bolesti.

Další příčiny
Otázkou je, zda za depresí, která je vyvolána chronickou bolestí, stojí pouze vnímání této bolesti. Existuje mnoho důkazů, že zde existuje mnohem složitější vztah na hormonálním základě (zvýšená sekrece hormonu kortizolu) nebo dokonce i role imunitního systému. Chronický zánětlivý stav doprovázející některé nemoci se může přímo podílet na depresi na úrovni tzv. zánětlivých molekul. V této souvislosti se hovoří zejména o roli interleukinu 6, jehož zvýšená hladina je často považována za ukazatel zánětu.

Psychosomatická medicína
V lékařství existuje samostatný obor, který se zabývá spojením psychických a somatických onemocnění – psychosomatická medicína. Lékař psychosomatické medicíny by měl nahlížet na pacientovy potíže z obou stran, tzn. měl by být schopen zhodnotit, jakou roli v jeho nemoci hrají tělesné a jakou roli psychické problémy. Měl by být také schopen navrhnout léčbu tak, aby v optimálním poměru ovlivňovala obě tyto složky. Pokud pacient udává chronický smutek jako doprovod svojí bolesti, neměl by být tento problém přehlížen jako logický důsledek nemoci. Je třeba pamatovat na to, že deprese je nemoc a pacientovi by se mělo dostat odpovídající odborné péče. Léčbou deprese, ať již léky nebo psychoterapií, je možné zvýšit kvalitu života pacienta a snížit bolest. Můžeme tím předejít předepisování silnějších analgetik, která mají často další nežádoucí účinky. Je také možné zlepšit samotný průběh nemoci i celkový zdravotní stav pacienta.

MUDr. Zdeněk Hess, Ph. D.

Vademecum zdraví Podzim 2009