Na počátku 21. století mají lidé díky změně životního stylu stále méně tělesné námahy. Právě fyzická aktivita lýtkových svalů je nezbytná pro udržení správného žilního oběhu. Nedostatek fyzické aktivity, dlouhodobé stání a vysoká okolní teplota zvyšují přirozeně vznikající žilní hypertenzi, k čemuž ještě přispívají genetické faktory.
Jak vznikají křečové žíly
Žilní hypertenze vede k rozšíření a poškození žilní stěny, což způsobuje nedostatečnou funkci žilních chlopní a vede k žilnímu refluxu (zpětnému toku krve). Na tuto změnu směru krevního proudu často navazuje rozvoj varixů (křečových žil), které sice nepředstavují nejzávažnější stádium nemoci, ale vedou v rámci trvalé progrese chronické žilní insuficience, tedy nedostatečnosti (dále jen CVI), ke vzniku bércových vředů. Dlouhé stání, následná žilní stáza s žilní hypertenzí navíc způsobují prosakování kapilár. Výsledkem těchto změn je vznik otoku, který může být trvalý nebo se objevovat pouze večer.
Přirozeným klinickým výsledkem rozvoje tohoto onemocnění je poškození kůže a podkoží vedoucí ke vzniku žilní dermatitidy a bércových vředů, které jsou nejzávažnější komplikací onemocnění. S různými typy či stádii žilních abnormalit se setkáváme u celých 25–50 % dospělých Evropanů ve věku mezi 30–70 let. U 10–15 % této populace jsou znatelné varixy. Prevalence chronické žilní nedostatečnosti v Evropě se pohybuje mezi 5–15 %, přičemž u 1 % vyústí v žilní bércové vředy.
Výskyt a rizikové skupiny
Žilní onemocnění se projevuje již v raném věku. Výzkum například ukazuje, že u 10 % studentů na Bachum High School ve věku mezi 10–12 roky byl pozorován náznak drobných varixů. Za 4 roky byl pozorován výskyt již znatelných varixů u 30 % studentů. S věkem prevalence CVI stoupá – u mužů ve věku 30 let od 3 % a ve věku vyšším než 70 let do 20–50 %. U žen je obecně výskyt žilních onemocnění 2–3x vyšší: vyskytuje se u 20 % třicetiletých žen a až u 50 % žen starších 70 let. Ve studii RELIEF, největší studii, která kdy na poli CVI byla v Evropě organizována, byl zjištěn důležitý a jistě trochu zarážející fakt, že z více než 5 tisíc pacientů s CVI, kteří se studie zúčastnili, bylo na CVI léčeno jen 22 % pacientů, ačkoli všichni vykazovali příznaky a projevy tohoto onemocnění.
Co CVI ovlivňuje
Bylo prokázáno, že žilní hypertenze poškozuje mikrocirkulaci. Významnou roli hraje adheze (přimknutí) leukocytů na endothel (vnitřní výstelku žíly), která vede k rozvoji zánětlivých změn. Zvýšená aktivita leukocytů vyvolává uvolňování škodlivých složek (cytokiny, leukotrieny, volné leukocytární kyslíkové radikály, proteolytické enzymy a faktor aktivující destičky-PAF), které dramaticky poškozují mikrocirkulaci a ve svém důsledku vedou až ke vzniku bércových vředů. Mikrocirkulace je oblastí, která se stává předmětem mimořádného zájmu u mezinárodního flebologického výzkumu. Zpětný tok žilní krve vyvolává u nemocných s CVI vzestup žilního tlaku. Soustavně zvýšený tlak v žilní makrocirkulaci se přenáší i do mikrocirkulace a vyvolává jak morfologické tak funkční změny – od změn v reologii a zvýšení kapilární permeability (propustnosti) až k poruchám metabolizmu fibrinogenu. Strategie léčby žilního onemocnění se proto musí zaměřit na poruchy obou oběhových systémů – jak makrocirkulace, tak i mikrocirkulace.
Vyšetřovací metody
Žilní onemocnění jsou výjimečně složitou oblastí se spoustou rozmanitostí. Určení diagnózy žilního onemocnění je mnohem těžší než v případě tepenného systému. Příčinou jsou obtíže pacienta, které jsou nespecifické a klinický obraz je velmi proměnlivý.
Stanovení diagnózy se opírá o anamnestické údaje. Klinické vyšetření se provádí vleže i ve stoje. Sledujeme zbarvení kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny včetně přítomnosti otoků, jizev, varixů a venektazií. Měření obvodu končetin v oblasti kotníku, lýtek a stehen, včetně hluboké palpace lýtek a palpace pulzů, patří mezi standardy klinického vyšetření. Ve stoji se u většiny pacientů manifestují varikozity na dolních končetinách. Screeningovou metodou k průkazu obstrukce žil i refluxu je dopplerovské vyšetření. Jeho předností je dostupnost, kapesní provedení a relativní jednoduchost s okamžitou znalostí výsledků. Duplexní a barevná duplexní sonografie umožňuje zobrazit cévní struktury a současně i zhodnocení směru a rychlosti krevního toku v nich. S vysokou spolehlivostí určuje přítomnost žilní obstrukce a lokalizaci a kvantifikaci žilního refluxu. Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je přesnější metodou než jiné způsoby vyšetření žilního systému; není však stále ještě akceptováno všemi všeobecnými a ani cévními chirurgy, neboť jde o časově náročné a nákladné vyšetření.
Podle mého názoru však u primárních varixů nestačí vyšetřit končetinu klinicky a pomocí ručního doppleru, duplexní vyšetření považuji za standard. U recidivy varixů je vyšetření duplexní ultrasonografií naprosto nezbytné.
Hospitalizace a její aspekty
Některé formy žilního onemocnění si vyžadují hospitalizaci. Například léčba primárního varikozního komplexu si vyžádá průměrně 1–2 dny. Pokud je přítomen bércový vřed, délka hospitalizace se prodlužuje na 2–4 týdny na rozdíl od hluboké flebotrombózy (hlubokého zánětu žil), která si vyžaduje nejméně 4–5 dní hospitalizace v závislosti na nastavení účinné antikoagulační terapie. Navzdory vysoké frekvenci hospitalizace pro všechna venózní onemocnění je mortalita u hospitalizovaných pacientů nízká. Výskyt CVI v naší republice nyní představuje třetí nejčastější diagnózu. Celkově trpí příznaky CVI na 3 miliony obyvatel ČR, ale léčeno je jen 11 % z nich. Ani ekonomické hledisko léčby není zanedbatelné, celkové roční náklady na léčbu žilního onemocnění představují 1–3 % celkových výdajů na zdravotní péči. Největší část těchto výdajů jistě připadá na léčbu žilních bércových vředů, ale i na léčbu všech symptomů CVI, které vyžadují chronickou dlouhodobou léčbu. Je nutné brát v potaz i sociální aspekty, jako je pracovní neschopnost pacientů nebo nižší produktivita.
Léčba
Léčba nemocných s CVI se odvíjí od jednotlivých stádií nemoci a musí být vždy komplexní. Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt po operaci varikozity dolních končetin přivedly všeobecné a cévní chirurgy ke konzervativnějšímu postoji vůči chirurgické intervenci. Základním principem léčby je přerušení všech insuficientních komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Proto je stripping, tedy odstranění vena saphena magny a odstranění nedostatečných žilních větví a perforátorů, hlavním postupem u pacientů s primárními varixy. Při operování kmenových žil je v současné době v popředí snaha o zachování všech částí, které jsou suficientní (dostatečné) vzhledem k možnosti jejich použití v případě potřeby k revaskularizačním výkonům (tj. použití žíly k tepennému bypassu). Snaha o minimalizaci výkonů se zavedením endoskopických metod se projevuje i v této oblasti.
Endovenózní terapie VSM je metodou léčby refluxu VSM (vena saphena magma) se slibnými střednědobými výsledky; má však také svá úskalí, proto není vhodná pro všechny pacienty.
Farmakoterapie
Farmakoterapie chronické žilní nedostatečnosti prodělala v posledních letech značnou přeměnu umožněnou mnoha faktory objasňujícími pochopení podstaty tohoto tak častého onemocnění. V současné době je u nás registrováno 14 druhů těchto léků, z nichž 6 se může vydávat bez lékařského předpisu. Většina přípravků obsahuje látky přírodního původu nebo jejich deriváty, extrakty různých rostlin a plodů, v menší míře jde o syntetické látky.
Moderní chirurgické způsoby léčby varikózních žil jsou založeny na zásadě, že se provádí excize pouze postižených úseků. To určuje funkční a hemodynamické nálezy, ne pouze anatomický stav. Krosektomie (tj. podvaz VSM v oblasti ústí do stehenní žíly) a klasický stripping zajisté i nadále zůstanou vhodnou léčebnou metodou pro určitou skupinu pacientů. Dlouhodobé výsledky zcela jasně hovoří pro tento způsob léčby. Endovaskulární metody jsou dobrými alternativními metodami strippingu a studie toto již zcela jasně prokázaly. Rovněž skleroterapie má své nezastupitelné místo v léčbě varikozity dolních končetin. Mozaiku léčby křečových žil dolních končetin doplňují venotonika (tj. léky na žilní onemocnění) a nezbytná řádná kompresivní terapie.
Výběr způsobu léčby
Zlepšením diagnostiky máme nyní k dispozici dokonalejší přehled o hemodynamice, anatomii a patofyziologii žilního systému dolní končetin a toto poznání by mělo přispět ke správné volbě léčebné metody. Při rozhodování o způsobu léčby CVI je třeba mít vždy na mysli pacienta. Jemu a jeho anatomických poměrům v oblasti žilního systému dolních končetin je nutné se přizpůsobit a zvolit tu či onu danou léčebnou metodu, provést optimální zákrok na žilním řečišti tak, aby došlo ke zlepšení kvality pacientova života.
Doc. MUDr. Lenka Veverková Ph.D. a kolektiv
Vademecum zdraví Zima 2009
