Na počátku 21. století mají lidé díky změně životního stylu stále méně tělesné námahy. Právě fyzická aktivita lýtkových svalů je nezbytná pro udržení správného žilního oběhu. Nedostatek fyzické aktivity, dlouhodobé stání a vysoká okolní teplota zvyšují přirozeně vznikající žilní hypertenzi, k čemuž ještě přispívají genetické faktory.
Jak vznikají křečové žíly
Žilní hypertenze vede k rozšíření a poškození žilní stěny, což způsobuje nedostatečnou funkci žilních chlopní a vede k žilnímu refluxu (zpětnému toku krve). Na tuto změnu směru krevního proudu často navazuje rozvoj varixů (křečových žil), které sice nepředstavují nejzávažnější stádium nemoci, ale vedou v rámci trvalé progrese chronické žilní insuficience, tedy nedostatečnosti (dále jen CVI), ke vzniku bércových vředů. Dlouhé stání, následná žilní stáza s žilní hypertenzí navíc způsobují prosakování kapilár. Výsledkem těchto změn je vznik otoku, který může být trvalý nebo se objevovat pouze večer.
Přirozeným klinickým výsledkem rozvoje tohoto onemocnění je poškození kůže a podkoží vedoucí ke vzniku žilní dermatitidy a bércových vředů, které jsou nejzávažnější komplikací onemocnění. S různými typy či stádii žilních abnormalit se setkáváme u celých 25-50 % dospělých Evropanů ve věku mezi 30-70 let. U 10-15 % této populace jsou znatelné varixy. Prevalence chronické žilní nedostatečnosti v Evropě se pohybuje mezi 5-15 %, přičemž u 1 % vyústí v žilní bércové vředy.
Výskyt a rizikové skupiny
Žilní onemocnění se projevuje již v raném věku. Výzkum například ukazuje, že u 10 % studentů na Bachum High School ve věku mezi 10-12 roky byl pozorován náznak drobných varixů. Za 4 roky byl pozorován výskyt již znatelných varixů u 30 % studentů. S věkem prevalence CVI stoupá - u mužů ve věku 30 let od 3 % a ve věku vyšším než 70 let do 20-50 %. U žen je obecně výskyt žilních onemocnění 2-3x vyšší: vyskytuje se u 20 % třicetiletých žen a až u 50 % žen starších 70 let. Ve studii RELIEF, největší studii, která kdy na poli CVI byla v Evropě organizována, byl zjištěn důležitý a jistě trochu zarážející fakt, že z více než 5 tisíc pacientů s CVI, kteří se studie zúčastnili, bylo na CVI léčeno jen 22 % pacientů, ačkoli všichni vykazovali příznaky a projevy tohoto onemocnění.
Co CVI ovlivňuje
Bylo prokázáno, že žilní hypertenze poškozuje mikrocirkulaci. Významnou roli hraje adheze (přimknutí) leukocytů na endothel (vnitřní výstelku žíly), která vede k rozvoji zánětlivých změn. Zvýšená aktivita leukocytů vyvolává uvolňování škodlivých složek (cytokiny, leukotrieny, volné leukocytární kyslíkové radikály, proteolytické enzymy a faktor aktivující destičky-PAF), které dramaticky poškozují mikrocirkulaci a ve svém důsledku vedou až ke vzniku bércových vředů. Mikrocirkulace je oblastí, která se stává předmětem mimořádného zájmu u mezinárodního flebologického výzkumu. Zpětný tok žilní krve vyvolává u nemocných s CVI vzestup žilního tlaku. Soustavně zvýšený tlak v žilní makrocirkulaci se přenáší i do mikrocirkulace a vyvolává jak morfologické tak funkční změny - od změn v reologii a zvýšení kapilární permeability (propustnosti) až k poruchám metabolizmu fibrinogenu. Strategie léčby žilního onemocnění se proto musí zaměřit na poruchy obou oběhových systémů - jak makrocirkulace, tak i mikrocirkulace.
Vyšetřovací metody
Žilní onemocnění jsou výjimečně složitou oblastí se spoustou rozmanitostí. Určení diagnózy žilního onemocnění je mnohem těžší než v případě tepenného systému. Příčinou jsou obtíže pacienta, které jsou nespecifické a klinický obraz je velmi proměnlivý.
Stanovení diagnózy se opírá o anamnestické údaje. Klinické vyšetření se provádí vleže i ve stoje. Sledujeme zbarvení kůže na obou dolních končetinách, náplň podkožních žil, lokální kožní změny včetně přítomnosti otoků, jizev, varixů a venektazií. Měření obvodu končetin v oblasti kotníku, lýtek a stehen, včetně hluboké palpace lýtek a palpace pulzů, patří mezi standardy klinického vyšetření. Ve stoji se u většiny pacientů manifestují varikozity na dolních končetinách. Screeningovou metodou k průkazu obstrukce žil i refluxu je dopplerovské vyšetření. Jeho předností je dostupnost, kapesní provedení a relativní jednoduchost s okamžitou znalostí výsledků. Duplexní a barevná duplexní sonografie umožňuje zobrazit cévní struktury a současně i zhodnocení směru a rychlosti krevního toku v nich. S vysokou spolehlivostí určuje přítomnost žilní obstrukce a lokalizaci a kvantifikaci žilního refluxu. Duplexní sonografické mapování celé dolní končetiny je přesnější metodou než jiné způsoby vyšetření žilního systému; není však stále ještě akceptováno všemi všeobecnými a ani cévními chirurgy, neboť jde o časově náročné a nákladné vyšetření.
Podle mého názoru však u primárních varixů nestačí vyšetřit končetinu klinicky a pomocí ručního doppleru, duplexní vyšetření považuji za standard. U recidivy varixů je vyšetření duplexní ultrasonografií naprosto nezbytné.
Hospitalizace a její aspekty
Některé formy žilního onemocnění si vyžadují hospitalizaci. Například léčba primárního varikozního komplexu si vyžádá průměrně 1-2 dny. Pokud je přítomen bércový vřed, délka hospitalizace se prodlužuje na 2-4 týdny na rozdíl od hluboké flebotrombózy (hlubokého zánětu žil), která si vyžaduje nejméně 4-5 dní hospitalizace v závislosti na nastavení účinné antikoagulační terapie. Navzdory vysoké frekvenci hospitalizace pro všechna venózní onemocnění je mortalita u hospitalizovaných pacientů nízká. Výskyt CVI v naší republice nyní představuje třetí nejčastější diagnózu. Celkově trpí příznaky CVI na 3 miliony obyvatel ČR, ale léčeno je jen 11 % z nich. Ani ekonomické hledisko léčby není zanedbatelné, celkové roční náklady na léčbu žilního onemocnění představují 1-3 % celkových výdajů na zdravotní péči. Největší část těchto výdajů jistě připadá na léčbu žilních bércových vředů, ale i na léčbu všech symptomů CVI, které vyžadují chronickou dlouhodobou léčbu. Je nutné brát v potaz i sociální aspekty, jako je pracovní neschopnost pacientů nebo nižší produktivita.
Léčba
Léčba nemocných s CVI se odvíjí od jednotlivých stádií nemoci a musí být vždy komplexní. Rostoucí nároky na léčebný a kosmetický efekt po operaci varikozity dolních končetin přivedly všeobecné a cévní chirurgy ke konzervativnějšímu postoji vůči chirurgické intervenci. Základním principem léčby je přerušení všech insuficientních komunikací mezi hlubokým a povrchovým žilním systémem. Proto je stripping, tedy odstranění vena saphena magny a odstranění nedostatečných žilních větví a perforátorů, hlavním postupem u pacientů s primárními varixy. Při operování kmenových žil je v současné době v popředí snaha o zachování všech částí, které jsou suficientní (dostatečné) vzhledem k možnosti jejich použití v případě potřeby k revaskularizačním výkonům (tj. použití žíly k tepennému bypassu). Snaha o minimalizaci výkonů se zavedením endoskopických metod se projevuje i v této oblasti.
Endovenózní terapie VSM je metodou léčby refluxu VSM (vena saphena magma) se slibnými střednědobými výsledky; má však také svá úskalí, proto není vhodná pro všechny pacienty.
Farmakoterapie
Farmakoterapie chronické žilní nedostatečnosti prodělala v posledních letech značnou přeměnu umožněnou mnoha faktory objasňujícími pochopení podstaty tohoto tak častého onemocnění. V současné době je u nás registrováno 14 druhů těchto léků, z nichž 6 se může vydávat bez lékařského předpisu. Většina přípravků obsahuje látky přírodního původu nebo jejich deriváty, extrakty různých rostlin a plodů, v menší míře jde o syntetické látky.
Moderní chirurgické způsoby léčby varikózních žil jsou založeny na zásadě, že se provádí excize pouze postižených úseků. To určuje funkční a hemodynamické nálezy, ne pouze anatomický stav. Krosektomie (tj. podvaz VSM v oblasti ústí do stehenní žíly) a klasický stripping zajisté i nadále zůstanou vhodnou léčebnou metodou pro určitou skupinu pacientů. Dlouhodobé výsledky zcela jasně hovoří pro tento způsob léčby. Endovaskulární metody jsou dobrými alternativními metodami strippingu a studie toto již zcela jasně prokázaly. Rovněž skleroterapie má své nezastupitelné místo v léčbě varikozity dolních končetin. Mozaiku léčby křečových žil dolních končetin doplňují venotonika (tj. léky na žilní onemocnění) a nezbytná řádná kompresivní terapie.
Výběr způsobu léčby
Zlepšením diagnostiky máme nyní k dispozici dokonalejší přehled o hemodynamice, anatomii a patofyziologii žilního systému dolní končetin a toto poznání by mělo přispět ke správné volbě léčebné metody. Při rozhodování o způsobu léčby CVI je třeba mít vždy na mysli pacienta. Jemu a jeho anatomických poměrům v oblasti žilního systému dolních končetin je nutné se přizpůsobit a zvolit tu či onu danou léčebnou metodu, provést optimální zákrok na žilním řečišti tak, aby došlo ke zlepšení kvality pacientova života.
Doc. MUDr. Lenka Veverková Ph.D. a kolektiv
Vademecum zdraví Zima 2009