Umělý chrupDentální implantologie je oborem stomatologie, který se zabývá zavedením aloplastického (cizorodého) materiálu na povrch kosti nebo do kosti čelistí, jeho udržením v tomto prostředí a následně výrobou fixních a snímatelných zubních náhrad určených k náhradě zubů u částečně nebo u zcela bezzubých pacientů.

Stručná historie
Snaha o náhradu zubu jako biologického orgánu je velmi stará, počátky zubní implantologie lze nalézt již v období starověku (např. ve staré Číně používali zlatých jehel, které vpichovali do kosti, kde chyběly zuby; ve starém Egyptě vsazovali do prázdných zubních lůžek zuby ze slonoviny). Za průkopníka je však považován Magiollo (r. 1809) a několik dalších lékařů v 19. století, kteří vyráběli a aplikovali implantáty ze zlata, slonoviny, porcelánu a kaučuku. V roce 1938 Strock poprvé použil šroubový implantát z chrom-kobalt-molybdenové slitiny, v roce 1940 Dahl vynalezl subperiostální implantát (kovová konstrukce je voperována pod okostici čelistní kosti). Z význačných osobností, které se podílely na rozvoji moderní dentální implantologie, je třeba jmenovat Linkowa, který v roce 1967 voperoval první titanový žiletkový implantát.
Zásadní a nejvýznamnější přelom v dentální implantologii způsobil Bränemark, když v roce 1952 objevil zcela náhodně princip oseointegrace. Termínem oseointegrace označujeme vhojení implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké vazivové tkáně viditelné v optickém mikroskopu. Kost na implantát nejen přímo naléhá, ale je s ní spojená chemickými vazbami. Předpokladem oseointegrace implantátu je bioaktivní materiál implantátu, kostní lože v čelisti musí přesně odpovídat povrchu implantátu. Důležitým momentem implantace je proto preparace kosti (provádí se ostrými rotačními, ve finální fázi ručními nástroji, které jsou tvarem a velikostí shodné s implantátem). Převratný význam tohoto objevu spočívá v tom, že umožňuje v zásadě neomezenou životnost implantátu.
Bränemark své válcové implantáty z čistého titanu opatřené závitem zkoušel na psech (v roce 1958) a od roku 1965 i na člověku, odbornou veřejnost však informoval až v roce 1977. A tak teprve v osmdesátých letech oseointegrované implantáty ovládly celou dentální implantologii. Od této doby již k žádnému převratnému objevu v implantologii nedošlo.
Další vývoj kovových implantátů spočíval v jejich různé povrchové úpravě, která měla sloužit k lepšímu vhojování (např. leštění povrchu do vysokého lesku; zdrsnění povrchu opískováním s následným elektrolytickým přeleštěním; potažení povrchu porézní vrstvou vznikající spečením kovových zrn atd.).

Druhy implantátů
Subperiostální metalický implantát je kovová konstrukce, která se vsazuje přímo na kostní podklad čelisti pod okostici. Z konstrukce vyčnívají přes okostici a sliznici do ústní dutiny kovové čepy, které slouží jako pilíře pro zakotvení zubních náhrad.
Chirurgická část implantace se provádí buď jednorázově, kdy se implantát připraví předem v laboratoři podle otisku protézního lože, anebo se postupuje ve dvou operačních etapách (což je přesnější).
V první fázi operačního výkonu se v injekčním nebo v celkovém znecitlivění (narkóze) obnaží v patřičném rozsahu kost čelisti a provede se peroperační otisk přímo z povrchu kosti v místech, kde má být implantát umístěn. Druhá etapa implantace následuje zpravidla s třítýdenním odstupem (v této době se v laboratoři připraví vlastní implantovaná konstrukce odlitím z kovu), kdy se implantát vsadí pod okostici. Materiálem kovové konstrukce je nízkokorodující chromkobaltová ocel, nejmodernější technologie umožňuje zhotovit konstrukci z titanu a opatřit ji hydroxyapatitovým povrchem. Po vhojení implantátu, zpravidla se tak děje po 7-10 dnech, se na implantát zhotoví vlastní protetická náhrada, která nahrazuje chybějící zuby pacienta.
V současné dentální implantologii dochází k odklonu od ošetřování defektů chrupu subperiostálními implantáty a pozornost implantologů je zaměřena k implantátům enoseálním. Jako příčina se uvádějí komplikace, které s sebou subperistální implantáty přinášely - poměrně vysoké procento eliminace konstrukce a krátká životnost implantátu, chronický zánět kosti v místě umístění implantátu, výrazný úbytek kosti tamtéž, zánětlivé komplikace a další. Je třeba uvést, že většina popisovaných neúspěchů byla způsobena i špatnou indikací a nedokonalou technikou provedení. Subperiostální implantát s dobře provedeným následným protetickým ošetřením může pacientovi bez větších problémů sloužit i několik desetiletí, je ale nutné zdůraznit, že tento typ implantátu by se měl zhotovovat na pracovištích, která mají s touto metodou dostatečné zkušenosti.
Moderní implantologie se tedy odklání od používání subperiostálních implantátů a pozornost implantologů se zaměřuje k implantátům enoseálním - nitrokostním.
Nitrokostní implantáty jsou zhotovovány z kovových materiálů (nejčastěji z titanu nebo tantalu, z nekovových materiálů se používaly monokrystalické a polykrystalické formy kysličníku hliníku - korund). Dalšími materiály jsou skelná keramika, sklovitý uhlík a bioaktivní sklo, souhrnně se hovoří o keramických implantátech.
Implantáty výhradně nekovové jsou v dnešní době na ústupu, důvodem jsou nevyhovující fyzikální vlastnosti a méně přesvědčivá úspěšnost. Podmínkou úspěšné implantace je mimo jiné technika zavedení implantátu. Zde jsou v podstatě dvě možnosti, a sice zavedení implantátu do zhojené kosti anebo do čerstvé extrakční rány (rány po vytaženém zubu).

Implantace do zhojené kosti
Nejčastěji se zavádí nitrokostní implantát do zhojené kosti čelisti, když extrakce proběhla v delším časovém odstupu. Otvor v kosti, do kterého se implantát umísťuje, je třeba vytvořit tak, aby při preparaci nedošlo k poškození kostní tkáně nadměrnou vibrací a přehřátím. Již teplota kolem 47 °C způsobí nekrózu (odumření) kosti a následné poruchy vhojování implantátu. Známkou neúspěchu je potom uvolnění implantátu a jeho fixace pouze v jizevnaté tkáni, případně nevhojení a eliminace implantátu.
Aby k těmto nežádoucím jevům nedocházelo, je nutné používat instrumentarium, jehož základní součástí je speciální vrtačka, která je schopna vyvinout velkou sílu při malých otáčkách při neustálém centrálním chlazení preparačního nástroje. Optimální rychlost je 500-1000 otáček/min. při práci bez tlaku, chladicí tekutina musí být sterilní a nesmí poškozovat okolní tkáně.
Většina šroubových i cylindrických systémů má individuální sady preparačních fréz, výstužníků a závitníků, takže těleso implantátu je ihned po zavedení v těsném kontaktu s kostí, některé typy implantátu jsou konstruované jako samořezné šrouby. Požadované oseointegrace je tedy dosaženo téměř již ve chvíli implantace a kost se dohojí v pouze nepatrném rozsahu.
Tyto typy implantátů někteří autoři zatěžují protetickou suprastrukturou ihned po implantaci. Častěji se však postupuje dvoufázově, a sice tak, že po zavedení je implantát překryt mukoperiostálním lalokem (ústní sliznice + okostice) a po uplynutí několika týdnů až měsíců se nad vhojeným implantátem provede drobné vyříznutí sliznice a na implantát se našroubuje konstrukce, která vyčnívá do úst a na kterou se pak připojí vlastní zubní protéza.
Průměrná doba vhojení implantátu v horní čelisti činí 3 měsíce, v dolní čelisti je to 6 měsíců.

Implantace do čerstvé extrakční rány
Okamžitá implantace do čerstvé rány po vytaženém zubu je také možným řešením, implantát pak však pochopitelně přesně nekopíruje profil zubního lůžka, ale je obvykle menší. V těchto případech se zpravidla používají samořezné implantační systémy, které se po částečném mechanickém zakotvení nechávají spontánně vhojovat za eventuální podpory biomateriálů (trikalciufosfát, hydroxyapatit) pod mukoperiostálním lalokem. Asi po 6 měsících se mukoperiost prořízne a další postup je pak stejný jako při výše uvedeném dvoufázovém postupu.
Poněkud náročnější z hlediska operační techniky, ale i z hlediska nástrojového vybavení je použití nitrokostního čepelkového implantátu. Mukoperiost se při zavádění implantátu odlučuje od kosti a pomocí rotačních nástrojů umístěných ve vrtačce se v kosti preparuje lože implantátu. Do takto připravené kostní rány se implantát umístí zvláštním zavaděčem a údery chirurgického kladívka.

Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.

Vademecum zdraví Jaro 2008