Oko Cukrovka (diabetes mellitus) je závažné chronické metabolické onemocnění související zejména se zvýšenou hladinou cukru v krvi. Mezi závažné komplikace cukrovky patří onemocnění sítnice, které může vést až ke slepotě. Další oční projevy cukrovky jsou změny refrakce při kolísání hladiny cukru v krvi, zvýšené riziko vzniku šedého zákalu, poruchy hybnosti očí, které pramení z postižení okohybných nervů a druhotný zelený zákal, který souvisí s uzavřením odtokových cest novotvořenými cévami.

Rizikové skupiny
Onemocnění sítnice postihuje 80–100 % diabetiků 1. typu a více než 60 % diabetiků 2. typu při delším než dvacetiletém trvání cukrovky. Je hlavní příčinou slepoty dospělé populace ve vyspělých zemích ve věkové kategorii 20–65 let a nejčastější komplikací cukrovky. Hlavními rizikovými faktory vzniku onemocnění sítnice – diabetické retinopatie – jsou doba trvání cukrovky, věk, dlouhodobá hyperglykémie a stavy opakované hypoglykémie, dyslipidemie, vysoký krevní tlak a obezita.

Možná slepota
Obr. 2 - Těžké postižení sítnice s novotvořenými cévami na sítniciObr. 1 - Diabetický makulární edémV klinickém obrazu diabetické retinopatie pozorujeme postižení makuly – místa nejostřejšího vidění ukládáním tukových exsudátů do sítnice a otokem sítnice (obr. č. 1). Cévní sítnicové změny jako jsou ztenčení cévní stěny s vytvořením cévních výchlipek – mikroaneurysmat, intraretinální cévní abnormality, změny vinutosti a průsvitu cév a vytvoření novotvořených cév, jsou známkou různé pokročilosti onemocnění (obr. č. 2). Vidění nemocných je také závislé na přítomnosti krvácení do sítnice a mikroinfarktů sítnice, které Obr. 3 - Komplikovaný stav s novotvořenými cévami přerůstajícími na duhovku a čočkuvedou k jejímu špatnému prokrvení. Při neléčeném průběhu onemocnění způsobují zhoršení zraku rostoucí novotvořené cévy, které jsou křehké, a proto často krvácejí. Růst těchto cév a jejich vazivová přestavba způsobuje tahem za sítnici její odchlípení s následným trvalým a výrazným zhoršením zraku. Při prorůstání novotvořených cév do duhovky a komorového úhlu pozorujeme zvýšení nitroočního tlaku, což u neléčených nemocných způsobuje bolestivé oslepnutí (obr. č. 3).

Pravidelné prohlídky nutné
Obr. 4 - Zobrazení novotvořených cév z obr. č. 2 při fluorescenční angiografiiVyšetřování má být pravi­delné. První vyšetření je ihned při stanovení diagnózy cukrovky, v případě absence klinic­kých známek a při počínajících znám­kách onemocnění sítnice je kontrolní vyšetření plánováno jednou za rok, při pokročilejším nálezu se interval zkracuje na 1x za 2–6 měsíců. Častější vyšetření je u pacientů s postižením makuly, těžkých změnách na sítnici provázených komplikacemi, u nemocných po transplantaci slinivky břišní a u těhotných. K přesnému zjištění změn na sítnici se v některých případech využívá fluorescenční angiografie, při které se lépe odhalí novotvořené cévy, prosakující mikroaneurysmata, edém makuly a plochy špatně prokrvené sítnice (obr. č. 4).

Možnosti léčby
Základem léčby diabetické retinopatie je laserová ko­agulace sítnice, která má za cíl ošetřit špatně prokrvené plochy sítnice, místa s poškozenou cévní stěnou a novotvořené cévy. Tato léčba v 90 % stabilizuje nález na sítnici a zrakovou ostrost, pouze však v případě časného zjištění změn na sítnici. Ve většině případů se však nepodaří léčbou vidění zlepšit, úspěchem je zástava jeho progresivního zhoršování. Léčba laserem se provádí ambulantně a ve většině případů v několika sezeních. V případě komplikací nebo nálezu, který nelze ošetřit laserem, je indikováno chirurgické odstranění mnohdy prokrváceného sklivce, odstranění vazivově změněných proliferací a membrán a podle nálezu i přiložení odchlípené sítnice s vnitřní tamponádou speciálním plynem nebo silikonovým olejem. Další možností léčby postižené sítnice je použití přímo do oka aplikovaných látek s antiedematozním a antiproliferativním účinkem.

Další rizikadiabetes
Diabetici trpí častěji posti­žením rohovky, které plyne z její zhoršené inervace. Dříve se u nich objevuje šedý zákal, mají vyšší riziko vzniku zeleného zákalu a mohou mít obtíže s pohyblivostí očí a z toho plynoucího dvojitého vidění. Při kolísání hladiny cukru v krvi, především při jejich dlouhodobě zvýšených hodnotách, které vedou k vyšší hydrataci čočky, udávají nemocní kolísání vidění.
S přechodným a zpravidla mírným poklesem zrakové ostrosti je u mladých diabetiků spojen akutní otok terče zrakového nervu.
K tomu, aby bylo dosaženo zachování dob­rého vidění u diabetiků je nutná mezioborová spolupráce diabetologa a očního lékaře, správná kompenzace cukrovky a rizikových faktorů jako jsou vysoký krevní tlak a vysoká hladina tuků v krvi, zodpovědný přístup pacienta k léčbě cukrovky a k dodržování dietních opatření a pravidelné kontroly očí se zachycením změn již v počínajících stadiích onemocnění.

MUDr. Jan Studnička, Ph.D.

Vademecum zdraví Jaro 2009