Co je to ischemická choroba srdeční?
Ischemická choroba srdeční (ICHS) je onemocnění srdce vzniklé na podkladě nedostatečného prokrvení buněk srdečního svalu. Porucha prokrvení vzniká zúžením přívodních srdečních (koronárních, věnčitých) tepen, které odstupují z aorty hned za aortální chlopní.
Ischemie se podle rozsahu nemusí zpočátku vůbec klinicky projevit nebo naopak doposud „zdravý“ pacient prodělá rovnou akutní infarkt myokardu. ICHS má tedy rozmanité projevy: od klinicky němé ischemie přes námahovou anginu pectoris, nestabilní anginu pectoris až po infarkt myokardu. ICHS se však také může projevit formou arytmie (nepravidelností srdečního rytmu) nebo jako chronické srdeční selhání.
ICHS vzniká na podkladě aterosklerózy, která způsobuje stenózu (zúžení) koronárních tepen, a tím podstatné snížení průtoku krve k srdečnímu svalu. Aterosklerotické pláty mohou prasknout a aktivovat krevní destičky k vytvoření trombu (sraženiny) v cévě, a tím ji neúplně až úplně uzavřít. Tato příhoda se klinicky projeví jako infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris. Prasklý aterosklerotický plát se také může stát zdrojem embolů (vmetků) a ucpat cévu v oblasti menšího průsvitu. Tato varianta je však méně častá.
Jak se projevuje infarkt myokardu a angina pectoris?
Infarkt myokardu (IM) je odúmrť buněk myokardu na podkladě ischemie. Projevuje se jako intenzivní, dlouhotrvající bolest za hrudní kostí nebo na hrudní kosti, která v klidu ani po podání nitroglycerinu neustupuje. Bolest se typicky šíří do krku, čelisti, levé ruky, ale může být přenášena i do podžebří. 15–20 % infarktů myokardu probíhá zcela bez bolesti, zejména u diabetiků a starších osob. Na tyto infarkty pak přichází lékař náhodně při vyšetření EKG (elektrokardiografem). Mezi méně typické příznaky infarktu myokardu patří dušnost, pouze levostranná bolest ramene a paže, bolest v zádech, mezi lopatkami, srdeční selhání, nepravidelnost srdečního rytmu, bolest břicha a zvracení, kolaps.
Angina pectoris (z latinského angere, tj. svírat, a pectus, tj. hrudník) je bolest na hrudi na podkladě vratné ischemie buněk srdečního svalu. Jde o bolest lokalizovanou nejčastěji za hrudní kostí, vyvolanou fyzickou nebo psychickou zátěží trvající krátkou dobu (minuty). K projevům anginy pectoris dochází zpravidla při kritické koronární stenóze (zúžení více než 75 % průsvitu koronární tepny). Bolesti mohou vyzařovat do krku, čelisti, ramene, do levé paže až do malíku (stejně jako u IM). K projevení bolesti může dojít při vstupu do mrazivého venkovního počasí. V typických případech bolest vymizí po podání nitrátů (známý nitroglycerin pod jazyk) a po přerušení vyvolávající tělesné námahy. I zde platí, že až 50 % ischemických atak může probíhat bezbolestně.
Jak provádět prevenci?
Základním preventivním opatřením je úprava životního režimu: zanechání kouření, redukce hmotnosti u obézních, nízkocholesterolová dieta, pravidelná fyzická aktivita podle tolerance pacienta a vhodná medikamentózní léčba, kterou určuje lékař podle individuální situace.
Prevenci primární provádíme u osob s vysokým rizikem rozvoje ICHS, které zatím IM neprodělaly. Spočívá ve vyhledávání rizikových osob na podkladě rizikových faktorů (RF) aterosklerózy a v jejich důsledné léčbě. Mezi neovlivnitelné RF patří pozitivní rodinná anamnéza (IM nebo na úmrtí na ICHS u rodičů, zejména u mužů do 60 let věku), věk, mužské pohlaví. Na ovlivnitelné RF cílíme naše preventivní působení. Jedná se o poruchy lipidového metabolizmu (vysoký celkový cholesterol, TG = triglyceridy, LDL = špatný a nízký, HDL = dobrý cholesterol), arteriální hypertenzi (vysoký krevní tlak), diabetes mellitus (cukrovka), obezitu abdominálního (břišního) typu, kouření. Negativně působí také nedostatek fyzické aktivity a stres.
Epidemiologické studie ukázaly, že dva významné reverzibilní RF ICHS, kouření a poruchy lipidového metabolizmu, u hypertoniků riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění spíše násobí, než jen posilují. Při výskytu dvou rizikových faktorů je riziko infarktu myokardu čtyřikrát vyšší než u zdravého jedince, při přítomnosti tří RF je riziko až desetkrát vyšší!
Sekundární prevenci provádíme u pacientů s prokázanými projevy ICHS (pacienti po IM, s anginou pectoris, se srdečním selháním na podkladě ICHS). Máme zde přísnější kritéria na hladiny cholesterolu v krvi a častější dispenzarizací se snažíme o těsnou kompenzaci všech RF.
Jaké máme možnosti léčby?
Za posledních osmnáct let se možnosti léčby akutních infarktů myokardu i chronické ICHS neuvěřitelně rozšířily o nové léky a zejména nové invazivní postupy. Díky časné akutní léčbě (do několika hodin od vzniku bolestí na hrudi) a správné dlouhodobé medikamentózní léčbě se výrazně zlepšila prognóza a přežití pacientů.
Pacientům s ICHS doporučujeme kombinace léků, které podle provedených studií prokazatelně snižují výskyt dalších kardiovaskulárních příhod a mortalitu. Není-li kontraindikace, podáváme léky snižující krevní srážlivost, betablokátory, inhibitory ACE a statiny. Pacienty pravidelně sledujeme a dodržujeme přísnější kritéria hodnot v sekundární prevenci. Je třeba vědět, že medikamentózní léčba u pacientů po infarktu myokardu je celoživotní.
Včasná diagnóza a léčba akutního infarktu myokardu je zásadní pro další průběh a prognózu onemocnění. Do čtyř hodin od vzniku bolesti na hrudi mohou být ještě ischemické změny srdečního svalu vratné a léčba katetrizací může poškození buněk srdečního svalu odvrátit.
Katetrizace je invazivní vyšetření koronárních tepen pomocí rentgenkontrastní jodové látky. Punkcí stehenní tepny v třísle se lékař dostává speciálním vodičem do tepenného systému až k srdci, kde v koronárních tepnách vstříkne kontrastní látku a podívá se na průběh tepenného řečiště v rentgenovém obrazu. Podle typu a rozsahu postižení tepny ji pak může nafouknutím balonku roztáhnout nebo pomocí vodiče vložit stent (metalickou trubičku, která udrží koronární tepnu roztaženou). Pacienti s nálezem na koronárním řečišti, který není řešitelný katetrizací, jsou s odstupem odesíláni na kardiochirurgické pracoviště k provedení bypassu (hrudní operace, našití jiných cév nebo jejich štěpů přes poškozené koronární tepny). I po všech invazivních metodách následuje celoživotní medikamentózní léčba a nezbytnost dispenzárního sledování.
ICHS je velmi rozšířené onemocnění v naší populaci a kardiovaskulární onemocnění jsou v žebříčku mortality u nás stále na prvním místě. Na základě ověřených studií máme možnost výběru z mnoha drahých a účinných léků, v léčbě akutního infarktu myokardu používáme nejmodernějších postupů na klinikách v kardiocentrech a díky tomu se prognóza i přežití pacientů s infarktem myokardu v posledních letech výrazně zlepšilo. Při nekomplikovaném průběhu pacient po IM řešeném katetrizací odchází po týdnu z nemocnice. Následují pravidelné kontroly a sledování u ambulantního internisty nebo kardiologa. Velká část odpovědnosti spočívá také na pacientech, a ne vždy pacient po infarktu myokardu přestane kouřit a zahájí doporučená režimová opatření i přes opakované edukace lékařem.
MUDr. Zdenka Poláková
Vademecum zdraví Jaro 2008
