KamenyVýskyt močových kamenů (v urologii je nazýváme konkrementy) patří mezi nejčastější urologická onemocnění. Postihuje zhruba 5-15 % světové populace a více než 50 % nemocných se „vrací s kameny“ v průběhu života opakovaně. Močové kameny (urolitiáza) vznikají z kamenotvorných substancí a krystalů solí, které jsou v moči koncentrovány a jsou projevem porušení rovnováhy mezi chemickými složkami moči. Existuje více druhů kamenů. Příčin vzniku je několik. Může se jednat o vrozené metabolické onemocnění, které se projeví už v dětství (cystinurie). U dospělých pak hrají roli získaná metabolická onemocnění (např. zvýšená tvorba kyseliny močové a jejích solí, zvýšená činnost příštítných tělísek, nadledvin atd.), poruchy vstřebávání a vylučování složek potravy střevem (po operacích střev či na zánětlivém podkladě), nadměrný příjem kamenotvorných složek potravou (šťavelany, vápník, kyselina močová), nedostatek nebo nízká koncentrace ochranných složek moči (soli kyseliny citronové, hořčík), dehydratace a nízký denní příjem tekutin. Urolitiázu může způsobit rovněž infekce močových cest, přítomnost cizích těles v močových cestách zajišťující její drenáž z močového měchýře (močová cévka), z ledviny (tzv. nefrostomie), drenáž močovodu (tzv. stent močovodu), vrozené anomálie močových cest. Tyto příčiny se mohou kombinovat při různých stavech (po střevních operacích, při imobilizaci pacienta atd.).

Jaké jsou příznaky?
Příznaky závisejí na tom, v které části močových cest se kámen nachází. Nejbolestivějším příznakem je ledvinová kolika. Jedná se o záchvatovitou, prudkou bolest, která obvykle vzniká v bederní krajině a šíří se směrem k močovému měchýři a je doprovázena zvracením nebo nucením na zvracení, pocením, ojediněle i zástavou větrů a stolice. Příčinou koliky a jejích příznaků je postup kamene močovodem směrem do měchýře. Pacienti trpící renální kolikou by měli neprodleně podstoupit lékařské (urologické) vyšetření. Jenom tak se dá zajistit správná, účinná léčba a prevence komplikací, které mohou u neléčených stavů nastat. Někdy ovšem ledvinový kámen nemusí způsobovat žádné obtíže nebo jenom velmi nevýrazné - občasné bolesti v boku, krev v moči, odchod „písku“ apod. Kámen močového měchýře se vyskytuje u nemocných (zejména mužů), kteří jsou náchylnější k častým močovým infekcím kvůli problémům s vyprazdňováním moči v důsledku onemocnění močového měchýře, prostaty a močové trubice nebo u stavů po operaci na dolních močových cestách. Jeho projevem může být krev v moči, časté nucení k močení i zástava močení. Kameny močové trubice jsou vzácné, vyskytují se prakticky jen u mužů nebo chlapců jako součást vážnějšího onemocnění (často vrozeného) močových cest.

Přístroj k „mimotělnímu drcení“ - litotrypsi extrakorporání rázovou vlnou (LERV)Jak se dá močový kámen zjistit?
Diagnostika močových kamenů vychází ze schopnosti je rozlišit na rentgenovém snímku. Zhruba 80-85 % kamenů vidíme na prostém rentgenovém snímku vleže - nazýváme je jako rentgen-kontrastní, zbylých 15-20 % kamenů na prostém snímku nevidíme, resp. jsou vidět velmi slabě. Tato vlastnost je podmíněna chemickým složením kamene. Například kameny ze šťavelanu, které jsou v populaci nejčastější, jsou dobře kontrastní, naopak kameny z kyseliny močové patří mezi nekontrastní, tudíž špatně viditelné. Pro tuto skupinu se pro rentgenové zobrazení podává kontrastní látka do žíly (vylučovací urografie) a pod rentgenovým přístrojem se sleduje její vylučování ledvinami a pasáž látky močovodem. Možnou alternativou obou vyšetření je vyšetření computerovou tomografií (CT), které trvá několik sekund a zobrazí všechny druhy a velikosti kamenů v močových cestách. Ultrazvukové vyšetření (sonografie) často ukáže jen nepřímé známky kamenu v močovodu, to je hromadění moči v ledvině (tzv. městnání). Sonografie je levná, rychlá a široce dostupná zobrazovací metoda, a tudíž je nejlepší na posouzení stavu ledvin a měchýře i v ambulantních podmínkách. Jako další doplňkové testy se u pacientů s kameny močových cest provádí vyšetření moči na přítomnost bakterií a její chemické složení a krevní testy na funkci ledvin.

Jak se dají kameny léčit?
Naštěstí se dá většina kamenů léčit bez nutnosti chirurgického výkonu. Při velikosti kamenů do 4-5 mm je až 85% šance na jejich spontánní odchod (vymočení) při předepsané léčbě a dodržování doporučení urologa. To platí i pro koliku, která je způsobena kamínkem této velikosti. Konkrementy větší než 6 mm odcházejí již pouze v 50 % a šance u 8 mm kamene klesá na 10-15 procent. Rozhodnutí urologa, zda již nemocného operovat nebo ještě vyčkat, závisí na mnoha faktorech (věk, přidružené nemoci, velikost a lokalizace kamene, stav horních močových cest, přítomnost vrozených anomálií atd.). V zásadě platí, že u kamenů blokujících močovod a větších velikostí nečekáme, zejména když se u pacienta vyvíjí teplota, a neprodleně provádíme operační výkon. Rovněž intenzivní kolika která nereaguje na léčbu je důvodem k aktivnímu přístupu. Trendem dnešní doby je chirurgicky vyřešit všechny kameny významné velikosti (6 mm a více), i ty, které nezpůsobují žádné subjektivní potíže. Až 80 % takových pacientů totiž dospěje do pěti let do stadia, kdy se objeví obtíže. Operačních metod je v urologii několik. Skupinou dnes jednoznačně dominující v urologické praxi jsou operace neinvazivní (mimotělní drcení rázovými vlnami - litotrypse -, kdy je cílem rozdrtit konkrement na drobné částky, které pacient vymočí) a miniinvazivní (endoskopické, perkutánní extrakce konkrementu, ureteroskopie). Účinnost těchto metod se blíží 100 procentům. V minulosti hojně užívané klasické otevřené operace jsou až na výjimky dnes již minulostí. Obvyklá délka pobytu v nemocnici je při této operační léčbě tři až pět dní.

Prevence: pitný režim
Nejčastějším dotazem pacientů jsou otázky týkající se prevence novotvorby těchto kamenů. Tyto zásady platí i pro běžnou populaci jako preventivní opatření. Především je třeba zabránit tvorbě příliš koncentrované moči. U poloviny již nemocných pacientů by opětnému onemocnění zabránilo pouhé zvýšení příjmu tekutin. Potřebné množství tekutin je určováno množstvím moči, které by u zdravého jedince nemělo klesnout pod dva litry za 24 hodin. To znamená, že při zvýšené fyzické námaze, při nadměrném pocení, při pobytu v horkém prostředí, při průjmech, musí být příjem tekutin zvýšen alespoň do té míry, aby se dosáhlo potřebných dvou litrů moči. Důležitá je pravidelnost. Tvorba málo koncentrované moči musí být stálá. Lze to zajistit pouze pravidelným příjmem tekutin, nejlépe ve dvouhodinových až tříhodinových intervalech, nikoli v nárazech. Pacienti s močovými kameny se musejí napít také před spaním, popřípadě i při každém nočním močení. Jen tímto způsobem je možné zajistit tvorbu málo koncentrované moči po celých 24 hodin, tedy i v noci a k ránu. Pokud jde o složení tekutin, hlavní zásadou je, aby skladba tekutin byla co nejpestřejší, což znamená denně střídat minerálku, čaj, mléko, nízkostupňové pivo, ovocnou šťávu apod. (pokud lékař některý nápoj nezakáže). Druhou zásadou je, aby polovina předpokládaného množství přijímaných tekutin byla čistá voda bez přísad.
Vedle pitného režimu hrají při tvorbě kamenů svou roli i stravovací návyky. Dietní režim se řídí složením močového kamene a výsledky odborných vyšetření. Proto tento režim vždy upřesňuje odborný lékař. Základním doporučením je střídmá a pestrá strava. Podle skladby kamene doporučujeme určité změny jídelníčku, které ve většině případů ani tolik pacienta neomezují, jako spíše odstraňují jeho dietní zlozvyky.

MUDr. Květoslav Novák

Vademecum zdraví Zima 2007