Crohnova choroba a idiopatická proktokolitida (neboli ulcerózní kolitida) patří do skupiny idiopatických střevních zánětlivých chorob. Zpravidla onemocní teenageři a mladí lidé v produktivním věku mezi 20. a 40. rokem, své nositele poměrně sužují a provázejí po celý život. Příčina těchto onemocnění není známa, a proto je dosud nelze žádným lékem ani dietou zcela vyléčit, pouze můžeme potlačit jejich projevy.
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida
Crohnova choroba může postihnout kteroukoli část trávicí trubice od jícnu až po konečník, nejčastěji se však vyskytuje v oblasti na přechodu tenkého a tlustého střeva. Onemocnění postihuje celé vrstvy střevní stěny a typicky postihuje jeden nebo více segmentů nejčastěji střevní stěny. Jedním z charakteristických projevů nemoci je tvorba píštělí (tj. tvorba kanálků ze střeva směřujících do oblasti kolem řiti, jiné části střeva, močového měchýře a gynekologických orgánů) a abscesů (ložiskové nahromadění hnisu).
Ulcerózní kolitida je chronický zánět sliznice tlustého střeva typicky postihující konečník a šířící se směrem k tenkému střevu, zánět může postihovat až celý rozsah sliznice tlustého střeva a nepřestupuje již do dalších částí trávicí trubice.
Nejedná se o onemocnění nijak zvlášť vzácná, incidence (počet nových případů za rok) Crohnovy choroby v evropských zemích je 5–10 na 100 tisíc obyvatel a incidence idiopatické proktokolitidy je ještě vyšší, až 10–20 na 100 tisíc obyvatel. Dalším závažným faktem je spíše nárůst incidence těchto chorob v populaci. Jedním z možných důvodů, proč se zvyšuje četnost výskytu idiopatických střevních zánětů v lidské populaci, je tzv. hygienická hypotéza. Jedná se o imunologický koncept založený na tezi, že změny v typu a míře mikrobiální stimulace spojené se zlepšením veřejného zdravotnictví a hygieny mohou nepřímo ovlivnit vývoj imunitního systému po narození, takže má tento zvýšenou tendenci reagovat chronickým anebo alergickým onemocněním. Idiopatické střevní záněty jsou koncentrovány téměř výlučně v zemích s vysokým stupněm civilizace a hygienického standardu.
V oblasti genetiky přinesly výzkumy v posledních desetiletích zásadní objevy. Vyšší výskyt obou chorob v některých rodinách, spojení s některými autoimunitními chorobami a sdružení s vzácnými genetickými onemocněními, podpořil genetický výzkum. V roce 2001 bylo potvrzeno spojení určité oblasti chromozomu 16 s Crohnovou chorobou.
Jak se nemoci diagnostikují?
Diagnostika idiopatických střevních zánětů není vždy jednoduchá. Někdy se na idiopatická střevní onemocnění nemyslí, protože mohou mít stejné projevy jako jiná střevní onemocnění, např. infekční, nebo se zaměňují s tzv. syndromem dráždivého tračníku. Cílem vyšetření je proto stanovit správnou diagnózu, rozsah onemocnění a jeho aktivitu.
Nejprve se lékař soustředí na všechny důležité údaje v předchorobí pacienta a jeho rodiny a pečlivě nemocného vyšetří. Mimo jiné se soustředí i na možný výskyt tzv. mimostřevních projevů onemocnění, jako jsou klouby, oči, jaterní postižení a onemocnění kůže. Ke správné diagnóze pomáhají vyšetření z krve pacienta, které mohou potvrdit zánět, možnou chudokrevnost, která onemocnění často provází, a imunologické abnormality. Mezi nezbytná vyšetření dále patří ultrazvuk břišní dutiny a tzv. koloskopie. 
Jedná se o vyšetření tlustého střeva a části střeva tenkého pomocí ohebné trubice s kamerou na konci. Toto vyšetření umožňuje přímé zobrazení sliznice střevní s možností posouzení rozsahu zánětlivých změn a odebráním malých kousků sliznice, tzv. biopsie, která pak přispěje ke správnému stanovení diagnózy. V případě Crohnovy choroby je pak součástí algoritmu i vyšetření tenkého střeva pomocí rentgenu, počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MR). Ačkoli se někdy jedná o nepříjemná vyšetření, jsou nezbytná k následné rozvaze o léčebném postupu. V případě koloskopie se nepříjemné pocity z vyšetření mohou snížit podáním léků do žíly, které nepříjemné pocity zmírní nebo úplně odstraní, a tak doporučuji pacientům, aby se nebáli o takovéto léky ještě před vyšetřením požádat. V některých případech, a to především v raném stadiu onemocnění Crohnovou chorobou, lze zvážit vyšetření tenkého střeva pomocí speciální endoskopické kapsle, která umožní zobrazit celé tenké střevo a pacienta zatíží stejně jako polknutí např. multivitaminové kapsle. Nevýhodou takového přístupu je však nemožnost odběru střevních vzorků a možnost uvíznutí kapsle v případě zúžení, které často zánětlivé onemocnění tenkého střeva provází.
Léčba
V případě aktivity onemocnění je vhodné zahájit tzv. bezezbytkovou stravu. Jednoduše řečeno: jde o to omezit ty potraviny, které obsahují hodně nestravitelných zbytků, ty totiž dráždí střevo k větší peristaltice, nebo ty potraviny, které by mohly dále střevní sliznici poškozovat, jako jsou celozrnné potraviny, slupky a zrníčka ovoce a zeleniny a potraviny, které působí plynatost. V případě zklidnění zánětu dochází i k výraznému zmírnění požadavku na dodržování takovéto diety. Součástí stravování je příjem dostatečného množství tekutin, strava by měla být lehce stravitelná s dostatečným přísunem plnohodnotných bílkovin, obohacená o minerály, jako je vápník, stopové prvky a vitamíny, jako jsou vitamíny A, C, E, B12 a kyselina listová. V jídelníčku by se nemělo zapomínat na ryby, které jsou zdrojem tzv. omega-3 mastných kyselin známých pro svůj protizánětlivý účinek. Snášenlivost některých jídel je individuální a tomu by se jídelníček měl přizpůsobit, ale obecně řečeno se hůře snáší luštěniny, zelí a mléko, které by se mělo vynechat především v období průjmů. Na stravování by si měl pacient vyčlenit dostatek času, porce by neměly být příliš velké a důležitým faktorem je i pohoda a klid. Mezi nevhodné potraviny patří i maso tučné, smažené a uzené, kořeněné potraviny a kynuté těsto. V současnosti se klade důraz i na substituci fyziologické střevní flóry podáváním bakterií, které příznivě ovlivňují střevní ekosystém, jako jsou probiotika.
Medikamentózní léčba je základem přístupu k nemocným s idiopatickými střevními záněty. Bohužel se často, a to především v aktivním stadiu onemocnění, jedná o poměrně vydatný přísun tablet a kapslí. Léky jsou podobné jak v případě Crohnovy choroby, tak i ulcerózní kolitidy. Volba léků záleží především na aktivitě nemoci a její lokalizaci s přihlédnutím na výskyt možných mimostřevních komplikací. Onemocnění léčíme preparáty kyseliny 5-aminosalicylové, antibiotiky, hormony kůry nadledvinek (kortikoidy), imunosupresivy (léky ovlivňující činnost imunitního systému), tzv. biologickou léčbou a operací. Úplného vyléčení onemocnění lze tedy dosáhnout pouze u pacienta s ulcerózní kolitidou, kdy je nemoc lokalizována v oblasti tlustého střeva za cenu odstranění celého tlustého střeva. U pacienta s Crohnovou chorobou se chirurgický přístup týká řešení především komplikací onemocnění, jako jsou zúženiny střevní, operací píštělí a abscesů. Ačkoli se jedná o důležitou součást léčby, samotná chirurgie zde nevede k vyléčení pacienta a ten musí stále zůstat pod odborným dohledem s nutností medikamentózní léčby. U nemocných s Crohnovou chorobou až dvě třetiny pacientů podstoupí během svého života chirurgickou léčbu, u nemocných s ulcerózní kolitidou je chirurgická léčba využívána u cca 15 % pacientů. Revolučním krokem v terapii IBD v poslední době bylo zavedení tzv. biologické terapie. Jedná se o cílenou terapii, která ovlivňuje biologickou odpověď organizmu, výrazně tlumí zánětlivou odpověď a má rychlý nástup účinku. Až dosud se v klinické praxi nejvíce používají protilátky, které blokují prozánětlivý cytokin TNF-alfa (faktor alfa nekrotizující tumory).
Prevence
Crohnově chorobě ani ulcerózní kolitidě nelze zatím žádným způsobem zabránit. Nejdůležitější je proto včas nemoc správně diagnostikovat a léčit. Léčebných prostředků je dnes velké množství a u převážné většiny pacientů lze dosáhnout nízké nebo nulové aktivity onemocnění, a tím i vysoké kvality života bez negativního ovlivnění jeho délky. Nebývalá aktivita vědeckého výzkumu v této oblasti je příslibem lepších zítřků pro pacienty. Lze snad doufat, že v blízké budoucnosti se nám dostane do rukou i lék, který bude přímo ovlivňovat dosud neznámého původce choroby, čímž umožní i vyléčení dosud nevyléčitelné choroby. Pokud se však vrátíme do reality, jsou současné možnosti dříve nebývalé a zavedení biologické léčby do spektra léčby nemocných s idiopatickými střevními záněty je největším průlomem v posledních desetiletích.
MUDr. Pavel Drastich
Vademecum zdraví Podzim 2008
