Svědění kůžeKůže je orgán pokrývající lidské tělo. Má mnoho funkcí a svojí rozlohou (1,5–2 m2) je největším orgánem lidského těla. Kůže odděluje a chrání vnitřní prostředí organizmu od zevních vlivů. Kromě ochrany před fyzikálními (teplem, chladem, UV zářením) a chemickými faktory se podílí na regulaci teploty těla, tvorbě vitaminu D a zabraňuje ztrátám tělních tekutin. Prostřednictvím receptorů umožňuje vnímání tepla, chladu, tlaku a vibrací.
Důležité jsou i vlastnosti kůže z hlediska imunity. Kůže se skládá ze 3 základních částí. Je tvořena pokožkou, vazivovou vrstvou kůže a podkožím. Kožní projevy, které vznikají v souvislosti s jiným onemocněním organizmu, se nazývají dermadromy. Změny na kůži mohou být prvním projevem interního či onkologického onemocnění.
Některé dermadromy jsou specifické pro určitou chorobu a stanovení diagnózy je snadné. Častější bývá výskyt nespecifických kožních příznaků, stejné projevy se mohou vyskytovat u různých chorob (např. svědění kůže, kopřivka, žlutý kolorit kůže, pásový opar, ekzémy). Vzhledem k rozsáhlému tématu jsou v článku popsány nejčastější interní choroby, u kterých se mohou vyskytnout kožní změny.

Kvasinková infekceMetabolické poruchy
Mezi nejčastější metabolické poruchy patří diabetes mellitus (DM) – cukrovka a hyperlipidémie – zvýšená hladina tuků v krvi. Kožní komplikace při cukrovce postihují v průběhu života 25–50 % diabetických pacientů. Můžeme je dělit na projevy, které souvisejí se zvýšenou hladinou cukru v krvi (hyperglykémií), a které po úpravě hodnot glykémie mizí. Patří mezi ně například svědění kůže, kožní infekce. Existují také projevy vznikající na podkladě postižení cév a nervů, které nejsou závislé na glykémii, například necrobiosis lipoidica, diabetická dermopatie, granuloma annulare – názvy jsou vysvětleny v následujícím textu.
Některé projevy mohou vznikat v důsledku léčby onemocnění, například alergické kožní projevy. Mezi nespecifické projevy patří svědění kůže neboli pruritus. Přesný mechanizmus svědění nepostižené kůže v důsledku metabolické poruchy není znám. Vedle zvýšené hodnoty glykémie se může uplatňovat postižení nervů. Neuropatie mohou způsobovat sníženou funkci potních a mazových žláz vedoucí k nedostatečnému promaštění a hydrataci kůže. Nejčastější je svědění lokalizovánoNecrobiosis lipidoica v oblasti kožních záhybů, mezi lopatkami, v zevním zvukovodu, na šíji nebo ve kštici. Svědění kůže může být vyvoláno mnoha faktory, kromě metabolických poruch se vyskytuje při onemocnění ledvin, trávicího traktu, nádorových onemocnění, při infekci nebo po požití léků, ale i v těhotenství.

Diabetes mellitus
Přítomnost chronicky opakujících se infekcí s nedostatečnou reakcí na léčbu může upozornit na zatím nediagnostikovaný diabetes. Na zvýšené incidenci se podílí snížená obranyschopnost organizmu, vlivy cévního postižení a neuropatie. Pacient s postižením nervů nevnímá drobná poranění bolestivě, vzhledem k poruše čití je neošetří, a tak vzniká brána vstupu pro baktérie, vhodné prostředí pro pomnožení různých mikrobů a jejich rozšíření do organizmu. Cévní změny – ischémie – vedou ke snížení přívodů živin ke kůži, ale i protilátek a imunitních buněk.
Mezi nejčastější kožní infekce u diabetiků patří kvasinkové a plísňové infekce. Kvasinkové infekce postihují nejčastěji kožní záhyby, místa vlhké zapářky (v tříslech, pod prsy, v oblasti hýždí). Vznikají zde poměrně ohraničená růžová až červená silně svědivá ložiska se zvýrazněným lemem, v okolí jsou často drobné pupínky nebo bělavé puchýřky, kůže může být na pohmat mokrá. Častým projevem plísňového onemocnění je postižení nehtové ploténky prstů dolních končetin. Nehet je drolivý, zažloutlý, ztluštělý. V meziprstí způsobuje plíseň olupování kůže až praskliny, které umožňují vstup baktériím a vznik infekčního onemocnění např. erysipelu („růže“). Růže je provázena vysokou horečkou, třesavkou, zimnicí, zvětšením lymfatických uzlin a vznikem ohraničeného zarudnutí a otokem nejčastěji dolní končetiny.

VaskulitidaDalší komplikace u diabetiků
Až u 50 % diabetiků se na přední straně bérců tvoří nebolestivé, ostře ohraničené, světle hnědé vkleslé plošky nepravidelného tvaru. Velikost projevů je 5–10 mm. Dalším možným projevem je granuloma annulare, které vzniká nejčastěji na dorsech rukou a nohou nebo nad klouby. Ložiska jsou charakterizováná tvorbou prstencovitě (anulárně) uspořádaných papul, okraje navalité a bez subjektivních příznaků. Necrobiosis lipoidica je chronické onemocnění charakterizované tvorbou dobře ohraničeného sytě červeného či hnědočerveného ložiska s lehce vyvýšeným okrajem. Střed projevu je atrofický, voskového vzhledu s prosvítající cévní kresbou a nažloutlou barvou. Vyskytuje se na přední straně bérců. Tyto projevy mohou vést k následné diagnóze diabetu.

Jiné poruchy metabolizmu
První známkou v poruše metabolizmu tukových látek mohou být depozita lipidů v kůži a podkoží. Nejběžnějším typem je tvorba xantelezmat. Na horních a dolních víčkách se tvoří drobné žlutavé, tuhé uzlíky. Náhlý výsev mnohočetných žlutých papul na ramenou a hýždích může signalizovat poruchu hodnot hladiny krevního cukru nebo tuků. Při poruše metabolizmu červeného krevního barviva hemoglobinu se hromadí meziprodukty (tzv. porfyriny) v kůži. Způsobují zvýšenou citlivost kůže na UV záření, tvoří se puchýře a vředy, které se často špatně hojí. Obočí může být srostlé a kolem očí i na spáncích bývá patrné zvýšené ochlupení. V oblasti ušních boltců, v obličeji a na hřbetech rukou vznikají četné pigmentové skvrny, které mohou být až hnědočerné.

Endokrinní onemocnění
Mezi nejčastější endokrinologická onemocnění (onemocnění žláz s vnitřní sekrecí) patří porucha funkce štítné žlázy. Kožní změny jsou často prvním projevem onemocnění a při správné léčbě mizí. Zvýšená produkce hormonů štítné žlázy tj. hypertyreóza se může projevovat zarudnutím neboli erytémem dlaní, obličeje, zvýšeným pocením rukou a nohou. Vlasy jsou řídké s vypadáváním, nehty jsou rýhované, štěpí se, může být přítomen otok očních víček a exoftalmus. Počet nově vzniklých případů nemoci snížené funkce štítné žlázy je poměrně vysoký. Vyskytuje se u 4–7 % starších žen, u mužů je incidence nižší. Při hypoty­re­óze je kůže chladná, bledá, suchá, vrásčitá, někdy nažloutlá a v oblasti drsná až plechová. Vlasy jsou hrubé, řídké, nekvalitní. O­chlupení v podpaží i na genitálu může chybět. Bývá přítomen otok obličeje, rukou a očních víček. Jazyk je velký, někdy s otisky zubů.

Cushingův syndrom
Cushingův syndrom vzniká na podkladě zvýšené produkce hormonů kůry nadledvin. Může být vyvolán nádorovým nebo systémovým onemocněním, ale také při dlouhodobé celkové léčbě kortikosteroidy. Jedním z hlavních příznaků je změna ukládání tělesného tuku. Nejvíce se ukládá v oblasti trupu (břicho, záda) a v obličeji. Nemocní lidé mají kulatý obličej, končetiny bývají tenčí, méně tuku se ukládá do oblasti hýždí. Kůže je tenká, atrofická, se sklonem k tvorbě modřin. Na břiše a na bocích vznikají fialové trhlinky v kůži – strie. Někdy může být přítomno zvýšené ochlupení a nadměrná tvorba pigmentových skvrn. Téměř vždy je přítomna výrazná únava.

Cévní onemocnění
Kožní projevy vznikající při postižení cév mohou být vyvolány různými faktory. Nejčastěji infekcí, potravinami, léky, ale i systémovým a nádorovým onemocněním. Zánětlivá onemocnění cév – vaskulitidy se projevují dle typu velikosti postižené cévy, na kterém závisí i lokalizace kožních změn. Tvoří se červené skvrny, kopřivkové pupeny, puchýře s následnou tvorbou vředů, lividní erytémy ve tvaru větví nebo blesku, bolestivé a hmatné uzle. Při postižení cév v oblasti prstů vzniká chladem vyvolaná záchvatovitá bolestivost nebo porucha citlivosti, zbělení prstů s následným zčervenáním. Tyto příznaky se označují Raynaudův fenomén. Pokud potíže trvají dlouho, kůže na prstech je hladká, napjatá, mohou se na ní tvořit drobné vřídky.

Onemocnění trávicího traktu
Kožní projevy při postižení trávicího traktu jsou časté u zánětlivého onemocnění trávicího traktu například při Crohnově nemoci, ulcerózní kolitidě atd., ale i u nádorových a systémových onemocnění například u celiakie. Zánětlivé střevní onemocnění postihující různé úseky střeva se mohou projevovat na kůži tvorbou píštělí v oblasti konečníku nebo vývodů, vaskulitidou, tvorbou tuhých červených uzlů na končetinách a tvorbou vředů. Celiakie je onemocnění způsobující poruchu střevního vstřebávání. Jedná se o nesnášenlivost lepku neboli glutenu v potravě. U celiakie se často vyskytují chronické silně svědivé projevy. Tvoří se puchýřky na začervenalé spodině nebo na ekzémových ložiscích. Nejčastější lokalizace je na předloktí, loktech, na ramenou, v oblasti lopatek a v sakrální oblasti.
Při porušení bezlepkové die­ty dochází ke zhoršení. Choroby jater a žlučníku bývají provázeny nespecifickými příznaky – svěděním, kopřivkou, žlutou barvou kůže. U dlouhotrvajících stavů se tvoří mnohočetné rozšířené žilky na kůži i sliznicích, na trupu může být patrna ztráta ochlupení.

Onemocnění ledvin
Při postižení ledvin jsou kožní změny nespecifické. Kůže je bledá, suchá, drsná, šupinatá. Svědění a změny na nehtech jsou časté.

Nádorová onemocnění
Projevy vznikající v souvislosti s nádorovým onemocněním, vzdálené od nádoru se označují jako paraneoplastické projevy. Tyto změny mohou upozornit na vznik onkologického onemocnění. Břišní maligní nádory se mohou na kůži projevovat například náhlým výsevem bradavičnatých výrůstků, častým zánětem žil, růstem jemných vlasů na uších, nose, krku, trupu nebo končetinách, kůže může být na různých místech šedočerná, drsná a ztluštělá. Ostře ohraničená nesvědící červená ložiska se šupinatým okrajem měnící svou lokalizaci mohou být přítomny u nádorového onemocnění např. prsu, prostaty, dělohy, žaludku, plic. Nehojící se oděrky a puchýře na zánětlivé spodině bez tendence ke zhojení při léčbě, náhlý vznik suché olupující se kůže mohou být signálem onemocnění krve a lymfatického systému. Sem patří také náhlý vznik silného svědění a zarudnutí kůže celého těla tzv. erytrodermie.
Na nádorové onemocnění může také upozornit vznik rozsáhlého pásového oparu, který je velmi bolestivý a infekční. Na kůži se tvoří červené pupeny s následnou tvorbou puchýřků, které praskají a zasychají ve strupy. Po onemocnění může přetrvávat bolestivost v místě původního oparu.

Imunologicky podmíněné choroby
Imunologicky podmíněné choroby zahrnují řadu onemocnění, které jsou charakte­rizované postižením pojiva, cév a tvorbou autoprotilátek. Autoprotilátky jsou protilátky proti vlastním buňkám lidského organizmu.

Dermatomyositida
Nápadný červenofialový otok víček v obličeji, tvorba červených plochých papul nad klouby rukou, nad koleny a lokty, smutný výraz tváře se sníženou mimikou je typický pro dermatomyositidu (DM). Jde o získané chronické zánětlivé onemocnění příčně pruhovaných svalů projevující se symetrickou svalovou slabostí končetin (hlavně při česání, kladení předmětů do výšky, chůzi do schodů atd.) a kožními změnami. Vyvolávající příčinou onemocnění může být infekce, stres, léky nebo výskyt nádorového onemocnění (zhoubný nádor prsu, vaječníků a střev). Po odstranění tumoru projevy onemocnění mizí, při vytvoření vzdálených nádorových ložisek (metastáz) se mohou opět vyskytnout.

Sklerodermie
Vznik bolestivého otoku kloubů rukou a zápěstí s následným tuhnutím kůže s nemožností narovnat prsty je projevem tzv. sklerodermie, která vzniká v důsledku poško­zení vaziva. Typické jsou výrazné vrásky kolem zmenšených úst. Postiženy mohou být svaly i vnitřní orgány. Ložiska se mohou vyskytovat kdekoliv na těle, a to v různém počtu. Jsou ohraničená, růžová s postupným tuhnutím kůže v centru a změnou barvy se zvýrazně­ným lemem. Kůže je lesklá, nedá se zřasit. Tyto projevy mohou vznikat také při onemocnění Lymskou boreliózou.

Lupus erythematodes
Růžová nebo fialová ložiska, mírně vystouplá lokalizovaná v obličeji, na tvářích, která mají „motýlovitý“ tvar; dále v dekoltu, ve dlaních i ploskách, mohou být projevem závažného celkového onemocnění Lupus erythematodes. Typickým projevem je fialové zbarvení konečků prstů rukou. Kožní projevy mohou být vyvolány působením slunce, UV zářením. Postiženy mohou být všechny tkáně a orgány vlivem poruchy cévních struktur a pojivové tkáně. Celkové příznaky jsou časté. V závislosti na závažnosti postižení je přítomna únava, schvácenost, horečka, bolesti kloubů, dechové potíže, bolesti břicha. Kožní změny jsou přítomny u 80% nemocných.
Kůže je označována jako zrcadlo lidského organizmu. Nové projevy vznikající na kůži mohou signalizovat závažná onemocnění. Proto je nutné věnovat všem kožním změnám pozornost. Včasná diagnostika, léčba vnitřního onemocnění a spolupráce pacienta s lékařem je velmi důležitá.

MUDr. Lucie Růžičková Jarešová

Vademecum zdraví Podzim 2009