Umělé oplozeníČeská republika patří mezi země s dlouhou tradicí a vysokou úrovní péče o neplodné pacienty. Péče u nás a v západoevropských či zámořských zemích je objektivně srovnatelná. Tradice, široký zájem o tuto problematiku, ale i svoboda v rozhodování poskytuje skutečně velké možnosti v léčbě neplodnosti.
Jsme jednou z mála zemí, kde je na léčbu přispíváno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pojišťovna hradí velkou měrou léky, sledování ženy během hormonální přípravy, odběr vajíček a zavedení embryí. Asistovaná reprodukce však pro dosažení úspěchu musí využívat i jiných metod, které jsou pro některé páry naprosto nezbytné, ale nejsou hrazeny pojišťovnou. Mezi ně patří intracytoplazmatická injekce spermií do vajíčka, prodloužená kultivace embryí, preimplantační genetická diagnostika a široký program darování pohlavních buněk nebo embryí. Díky těmto možnostem je léčba neplodnosti v České republice často efektivnější, než v některých zemích s legislativním omezením těchto technik.

Příčiny neplodnosti
MatkaV současnosti je nedobrovolně neplodných asi 20 % párů. Často padá otázka, kdy je nutno se začít obávat diagnózy neplodnosti. Podle celosvětových doporučení je to tehdy, když nedojde k otěhotnění po osmi až dvanácti měsících pravidelného, nechráněného pohlavního styku. Po tomto období by se již měla žena zajímat za pomoci svého gynekologa o hledání možné příčiny neplodnosti, popřípadě se přímo obrátit na specializované pracoviště zabývající se touto problematikou.
Příčiny neplodnosti mohou být různé a mýtus o tom, že příčina leží na bedrech ženy je již dávno vyvrácen. Ve skutečnosti je ve čtyřiceti procentech případů příčinou ženská neplodnost, ve čtyřiceti procentech mužská neplodnost, a u dvaceti procent bývá příčina nalezena u obou partnerů. Důvodů ženské sterility může být hodně, často to bývá špatná funkce vaječníků, výskyt endometriózy, popřípadě neprůchodnost vejcovodů. Také mužská sterilita může mít větší množství příčin, z nichž nejvážnější je tzv. azoospermie, kdy v ejakulátu nejsou nalezeny žádné spermie, nebo je zjištěna změněná kvalita spermií projevující se jejich nedostatečným množstvím, špatnou pohyblivostí či morfologickou abnormitou. Nové diagnostické postupy poukazují na významný genetický aspekt neplodnosti jak mužské, tak ženské. Ať už je důvod neplodnosti jakýkoliv, je nutno zdůraznit, že moderní přístupy i stále dokonalejší metody v rámci umělého oplodnění přispívají k její úspěšné léčbě.

Jaké jsou možnosti léčby?
Základem kvalitní a efektivní léčby je dobře stanovená diagnóza příčin neplodnosti a optimalizace léčebného postupu. Pokud těhotenství nepřichází po běžných lékařských postupech, je nejefektivnější a nejbezpečnější volbou metoda mimotělního oplození (IVF). Mezi základní chyby, jichž se mnoho párů dopouští, patří neustálé odkládání IVF a zařazení této terapie „až když vše ostatní selže“. Léta strávená čekáním na zázrak pak odsouvají neplodné páry do kategorie s horší prognózou díky narůstajícímu věku. Léčené páry se rovněž často dožadují léčby metodou indukce ovulace a následné inseminace spermií do dělohy, ale u některých diagnóz může být tento postup skutečně nebezpečný, neboť nelze dobře kontrolovat průběh hyperstimulačního syndromu a zabránit mnohočetnému těhotenství.
K výraznému zvýšení efektivity léčby přispěly i další metody, které jsou v rámci IVF hojně využívány. Patří k nim intracytoplazmatická injekce spermie do vajíčka (ICSI), kdy embryologové oplodní vajíčko přímým vpichem spermie. Výrazným krokem kupředu bylo také zavedení tzv. prodloužené kultivace. Z oplodněného vajíčka se vyvíjejí embrya, která jsou uchovávána ve speciálních médiích za stálých kultivačních podmínek. S odstupem tří až pěti dní pak může embryolog zjistit, že zatímco některá embrya se ve vývoji zastavila, jiná se naopak vyvíjejí optimálně a jsou vhodná k přenosu do dělohy. Při vyšším počtu kvalitních embryí je také možno některá zmrazit a využít je k případnému dalšímu transferu. V posledních letech jde ruku v ruce s objevováním genetických příčin neplodnosti také metoda genetické diagnostiky embryí, tzv. preimplantační genetická diagnostika (PGD), která patří k největším zlomům v reprodukční medicíně vůbec. Ta je v některých případech jedinou možností, jak zplodit zdravé dítě u páru se zvýšeným genetickém rizikem, ať již daným výskytem nejrůznějších chromozomálních poruch u partnerů (včetně nesprávného počtu chromozomů v pohlavních buňkách), či nosičstvím vloh pro dědičná onemocnění. S úspěchem je preimplantační genetická diagnostika také uplatňována u párů, u kterých opakovaně došlo ke spontánním potratům nebo neúspěšným IVF cyklům. Indikace pro PGD se stále rozšiřují a díky tomu reprodukční medicína nyní může pomoci i tam, kde to dříve nebylo možné.
Při úplném výčtu možností léčby neplodnosti je nutno se zmínit, že díky legislativě v naší zemi je možno pomoci i párům, kde nedochází k vytváření kvalitních pohlavních buněk – vajíček nebo spermií. Tito pacienti mohou využít programů darování pohlavních buněk nebo celých embryí.
Jak již bylo řečeno, neplodnost je nemoc, která se dá léčit. Pro přijetí této léčby je nutné se oprostit od určitých mýtů, které kolem umělého oplodnění panují. Renomované studie prokazují, že psychomotorický vývoj dětí po IVF se statisticky neliší od dětí počatých přirozenou cestou. Jelikož větší počet dětí se zdravotními problémy je zaznamenán u vícečetných těhotenství, kdy se děti rodí předčasně a jsou nezralé, je dnešním trendem snižování počtu zaváděných embryí do dělohy.

MUDr. Martina Vondráčková, MUDr. Kateřina Veselá

Vademecum zdraví Zima 2005