Jde o zhoubný nádor, který pochází z pigmentotvorných buněk. Počet onemocnění maligním melanomem se každých deset let zhruba zdvojnásobí. V současné době připadá v České republice na 100 000 obyvatel 15 nově hlášených melanomů. Výraznější nárůst případů zaznamenává Austrálie a Nový Zéland, kde je výskyt melanomu 4,5 krát vyšší než ve střední Evropě. Průměrný věk pacienta s melanomem při stanovení první diagnózy je 55 let, obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně.

Proč vzniká melanom?
Podmínky vzniku melanomu jsou dány několika zásadními faktory. Prvním z nich je genetická dispozice. Přibližně 5–8 % melanomů se vyskytuje v rodinách s genetickou zátěží pro toto onemocnění. Dalším faktorem je přítomnost více než 50 pigmentových znamének na kůži. Zhruba 30–50 % melanomů vzniká právě na podkladě pigmentového projevu. Vliv na rozvoj nádoru má i nízký fototyp kůže. Jde vlastně o reakci naší pokožky na vystavení paprskům prvního letního slunce. Nejvíce ohroženy jsou fototypy I a II, které na slunci vždy zrudnou a nikdy nepigmentují resp. vždy zrudnou a občas pigmentují. Nízký fototyp mívají rusovlasí nebo blonďatí lidé se světlou barvou očí. V neposlední řadě ovlivňuje vznik melanomu i UV záření – zejména UVB záření. Velmi rizikové je spálení kůže do puchýřů, a to hlavně v dětském věku. Ovšem i chování dospělých je směrodatné. Stejný trend, který pozorovali dermatovenerologové v západní Evropě v 60. letech, sledujeme v 90. letech 20. století u nás. S vylepšením ekonomické si­tuace začalo mnoho obyvatel severní a střední Evropy trávit dovolené u jižních moří. Častější expozice UV záření měla za následek zvýšení počtu nových případů melanomů.

Co se děje s kůží
Na původně zdravé kůži se začne tvořit odlišně barevná skvrna, která se zvolna zvětšuje a postupně i vyklenuje. Jindy se barevně a tvarově mění klidné mateřské znaménko. Nemu­sí jít o maligní melanom, ale vždy je třeba, aby kožní projev vyšetřil lékař (dermatovenerolog). Proč je to tak důležité? Jedná-li se o maligní melanom, je nezbytně nutné, aby se projev co nejdříve odstranil. Maligní melanom totiž, podobně jako jiné zhoubné nádory, může pacienta ohrožovat na životě vznikem vzdálených dceřiných ložisek. Čím déle je nádor v kůži, tím hlouběji do ní prorůstá, a tak se zvyšuje riziko vzniku metastáz. Při posuzování, zda se jedná o běžný či rizikový pigmentový projev, využíváme tzv. ABCDE pravidla. Pokud jsou více než 2–3 kritéria pozitivní, je vhodné navštívit dermatologa a nález zkonzultovat. Příznaky typu krvácení, svědění, zánětlivý okraj či vytvoření vředu jsou známkou již pokročilého stádia onemocnění.

ABCDE pravidla jsou pozitivní, když:Pravidla ABCDE
A (asymmetry) asymetrie - přítomna
B (border) ohraničení - neostré
C (colour) barva - různé barvy či odstíny
D (diameter) průměr - větší než 5 mm
E (elevation) vyvýšení - přítomno

Klinicky a histologicky rozlišujeme 4 typy maligního melanomu:
Povrchově se šířící melanomPovrchově se šířící melanom (SSM)
SSM reprezentuje až 70 % všech maligních melanomů. U mužů jej obvykle najdeme v horních partiích trupu a u žen na bércích nebo stehnech. Je charakterizován horizontálním růstem, jeho okraje jsou zpočátku relativně pravidelné, ale později získávají typické nepravidelné melanomové kontury (obr. 1).
Nodulární melanomNodulární melanom (NM)
NM tvoří až 20 % všech melanomů a řadí se tak na druhé místo v četnosti tohoto nádoru. Charakterizuje jej rychlý vertikální růst na podkladě pigmentového znaménka nebo vzniká na klinicky zdravé kůži (obr.2).
Lentigo maligna melanom (LMM)
LMM se tvoří na podkladě lentigo maligna, obvykle na obličeji u starších osob. Projev může dosahovat v průměru až 10 cm a k vertikálnímu růstu dochází až po mnoha letech.
Akrolentiginózní melanomAkrolentiginózní melanom (ALM)
Akrolentiginózní melanomKlinicky se jedná o melanom v charakteristické lokalizaci bez přítomnosti vlasových folikulů, tedy na dlaních, ploskách nebo pod nehty. Prognosticky je tento typ nejrizikovější (obr.3).

Vyšetření u dermato-venerologa
Podezřelý projev by měl být vyšetřen dermatoskopicky. Ruč­­ní dermatoskop je osvětlená lupa, která umožňuje přímý kontakt optiky přístroje s kůží přes rozhraní imerzního oleje. Odstraní reflex rohové vrstvy a tudíž umožní vyšetřit struktury v hlubších vrstvách. Zvětšení léze je zhruba desetinásobné. Digitální dermatoskop provádí online expertní analýzu obrazu z dermatoskopického zařízení tvořeného výše popsanou optikou a videokamerou. Speciální software posuzuje znaménko nebo jinou pigmentovou změnu podle ABCD kritérií. Data zpracuje, zhodnotí a zároveň porovnává strukturu obrazu s fotografiemi, které má ulože­ny v paměti, a propočítá rizi­ko. Výhodou tohoto vyšetření je až padesátinásobné zvětšení projevu na snímku, archivace vývoje změn v různých časových odstupech, odhad stupně závažnosti toho konkrétního kožního nálezu během několika sekund a vytisknutí obrazu pro klinickou i domácí archivaci, nebo je možné elektronické přeposlání pacientovi a dalším odborníkům k posouzení. Tato analýza pomáhá lékařům v rozhodování, co s pigmentovým znaménkem udělat. Představuje další pomoc v boji se zákeřnými změnami, které mohou mateřská znaménka představovat. Vyšetření není finančně náročné a investice do zdraví se v tomto případě plně vrací.

Léčba
Alfou a omegou správné léčby je chirurgické odstraně­ní nádoru. Mělo by se prová­dět na specializovaném dermatologickém pracovišti. U rizikovějších melanomů se spolu s nádorem provádí i vyšetření sentinelové tedy tzv. první spádové mízní uzliny. Operace sentinelové uzliny ale není vhodná pro každého, má svá omezení a nevýhody a musí ji provádět dermatochirurg, který má zkušenosti s touto technikou. Ve slovníku najdeme po­jem „sentinel“ jako stráž nebo ochránce. Sentinelová uzlina je tedy první uzlina, která drénuje lokalitu s melanomem. Po předchozím značení sentinelové uzliny izotopem a patentní modří, hledá dermatochirurg během operace úplně první mízní uzlinu, která filtruje tkáňový mok z oblasti s nádorem. Sentinelová uzlina je potom vyňata a vyšetřena histopatologicky. Toto vyšetření nám podá informaci o tom, zda se jednotlivé nádorové buňky již uvolnily do organizmu. V takovém případě pacient prodělá chirurgické odstranění všech spádových mízních uzlin a je léčen následnou imunoterapií pomocí látky interferon alfa. U pacientů v pokročilém stádiu se uplatňuje chemoterapie.

Prevence
Jedinou účinnou prevencí proti vzniku maligního melanomu je promyšlená ochrana proti ultrafialovému záření. Mezi zásady bezpečného pobytu na slunci patří vyvarování se přímému slunečnímu záření mezi 11. a 15. hodinou a účinná fotoprotekce. Ta je buď textilní, pomocí oděvu (i speciálního tzv. plážového oblečení) nebo lokální, v podobě prostředků s ochranným faktorem. Při jejich výběru dbejte na výš­ku ochranného faktoru (SPF) a na přítomnost filtru jak proti UVB, tak i UVA záření.
Speciální pozornost věnuj­te ochraně dětí, jejichž chování na slunci do 18. roku věku je pravděpodobně pro vznik melanomu v pozdějším věku klíčové. Pravidelně sami provádějte vyšetření kůže se zaměřením na nově vzniklá pigmentová znaménka a na rychle se měnící stávající pigmentové projevy.
Při pochybnostech vyhledejte co nejdříve odborného lékaře – dermatologa. Seznam specializovaných center pro diagnostiku a léčbu melanomu naleznete spolu s ostatními informacemi k tomuto tématu na webových stránkách www.melanomy.cz.

MUDr. Monika Arenbergerová, PhD.

Vademecum zdraví Zima 2008