Hyperaktivní dítěKdo by dnes neznal termín „lehká mozková dysfunkce“, kdo z nás dosud neviděl hyperaktivní, neposedné a nesoustředěné dítě? Kolik rodičů a pedagogů má tyto děti za zlobivé, nepoučitelné, nenapravitelné, nebo dokonce neschopné? Je tomu ale opravdu tak?

Příčiny hyperaktivity
Porucha pozornosti a aktivity je relativně jemná porucha centrálního nervového systému. Ukázalo se, že porucha pozornosti a aktivity není prostý problém nekvalitní výchovy či osobnostních charakteristik, projevující se jako nesoustředění se, neposednost, nezdrženlivost, impulzivita a hyperaktivita. Nejedná se o jedince s prostou neochotou spolupracovat, s malou motivací k povinnostem, nejedná se tedy výhradně o problém nevychovanosti jedinců z problémových rodin s tendencí narušovat společenské normy.
V běžné populaci je přibližně 3–7 % dětí s „poruchou pozornosti a aktivity“. Převažují chlapci nad dívkami v poměru 4 : 1 a do dospělosti přetrvávají příznaky asi u 60 % jedinců. Hlavní příčinou je vrozená dispozice jednoho z rodičů. Vý­znamnou měrou se podepisuje na vzniku této poruchy také nedostatečné prokrvení mozku v průběhu těhotenství a při porodu, respektive předčasné porody nezralých novorozenců. Další příčinou bývá intoxikace mozku například nikotinem, drogami nebo těžkými kovy.
Porucha pozornosti a aktivity z dnešního pohledu byla poprvé popsána v roce 1902 jako „chorobný deficit kontroly morálky“. V roce 1960 byla popisována jako „minimální poškození nebo dysfunkce mozku“. Jako „hyperkinetická reaktivita dětí“ byla pojmenována v roce 1968 a v roce 1980 byl v USA poprvé použit název „deficit poruchy pozornosti s hyperaktivitou, respektive bez ní“ (Atention deficit hyperactivity disorder – ADHD). V Evropě tento vývoj postupoval paralelně. U nás v šedesátých letech minulého století použila profesorka Třesohlavá název „lehká mozková dysfunkce“. Tento název je sice nepřesný, ale odpovídá své době. Dnes se pokládá za historický a překonaný, i když se toto označení používá setrvačností u rodičů a u pedagogů, v moderní psychiatrii jsme už od něj upustili. Podstatně přesnější je název „porucha pozornosti a aktivity“, v angolsaské terminologii již zmiňovaný ADHD. Tato diagnostická jednotka je nedílnou součástí Mezinárodní klasifikace nemocí z roku 1992. Odlišujeme tím jiné poruchy, a to hlavně specifické vývojové poruchy učení jako dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a další. Tyto poruchy zasahují jiná centra v mozku. Z dnešního pohledu psychiatrie tím také respektujeme biologické nálezy v mozku. Každopádně víme, že se nejedná o postižení intelektu.
Biologickým podkladem „poruchy pozornosti a aktivity“ je prokázána neurovývojová porucha „přešívání“ takzvaných „neuronálních map“, jinak řečeno: výstavba mozkové tkáně, její dozrávání a fungování. Prokazatelně je narušena spolupráce hlubokých mozkových struktur s některými oblastmi mozkové kůry, například za čelními laloky mozku nebo v temenní oblasti. Jsou postižené systémy mozku pracující na základě chemické reakce zejména dopaminu a noradrenalinu. Projevuje se to výše uvedenými příznaky.

Hyperaktivní dětiTerapie
Dnes je zřejmé, že bez adekvátní pomoci tyto děti a dospělí nedosahují pracovních výsledků, které by odpovídaly jejich inteligenci. Často selhávají ve vzdělávacím procesu. Pomoc je však možná, pokud je porucha včas diagnostikována a pokud je dobrá spolupráce rodičů, samotných dětí, spolupráce škol a odborníků. Závažnost poruchy je individuálně rozdílná. Někdy stačí důsledné výchovné vedení rodiči, adekvátní rozložení zátěže ve škole nebo přizpůsobení výuky těchto dětí jejich pracovnímu tempu. Často není nutné omezení obsahu a množství učiva. Někdy ovšem „porucha pozornosti a aktivity“ má tak závažný charakter, že je nutno korigovat dysfunkci mozku farmakologicky. Moderní psychiatrie dnes má k dispozici léky, které umožňují efektivně pomoci mozkovému dopaminovému i noradrenalinovému systému. Na našem trhu je zatím jediný registrovaný efektivní lék. Jedná se o methylphenidát, který „dolaďuje“ dopaminový neurotrasmitrerový systém mozku. Jako každý jiný lék i tento má své nevýhody. Patří mezi psychostimulancia, a proto patří výhradně do rukou zkušeného pedopsychiatra, psychiatra nebo neurologa a je ve zvláštním režimu předepisování. Druhý lék, s podstatně menšími nežádoucími účinky, nepatřící do skupiny stimulancií, který je k dispozici ve státech EU i v USA je atomoxetin. Ten bohužel zatím není v České republice k dispozici.
V korekci poruchy pozornosti a aktivity je medikace důležitá, ne však klíčová. Nejdůležitější je včasná diagnostika této poruchy, režimová opatření a několikaletá spolupráce rodičů, dětí a specialistů. Vhodná intervence je již v předškolním věku, jestliže se dítě dostává do problémů s chováním v kolektivu, když ruší režim a program mateřské školky. Nanejvýš vhodná je intervence specialistů psychologů, etopedů, pedopsychiatrů, jestliže je dítě agresivní. Stejně tak je třeba konzultovat stav dítěte, když dítě selhává v kolektivu třídy, když selhává v učení nebo v chování v prvních třech ročnících základní školy. Místy, kde se rodiče dozvědí, jak řešit tyto problémy, jsou pedagogicko-psychologické poradny nebo ambulance dětských psychologů a dětských psychiatrů. Prvním, kdo může podat informace, je vzdělaný pedagog, výchovný poradce školy a nově ustavovaný školní psycholog. Tito všichni jsou schopni vypracovat adekvátní systém výchovy a vzdělávání. V případě dalšího selhávání je už na místě intervence a medikace u pedopsychiatra.

Neléčená hyperaktivita zatěžuje celý život
Lidové rčení „on z toho vyroste“ není vůbec na místě. Dítě s nekompenzovanou „poruchou pozornosti a aktivity“ skutečně roste, ale v disharmonickém vývoji. Podle americké studie děti s nekompenzovanou a výchovně nekorigovanou poruchou pozornosti a aktivity mají ve 40 % opozičnické chování. Až 40 % jich „doroste“ přes kriminalitu do vězení. V 53 % zneužívá drogy, ve 43 % se úmyslně sebepoš­kozuje. Téměř 60 % nekompenzovaných dětí opakuje alespoň jednou ročník, a 32 % dětí nedokončuje střední školu. Uvádí se, že ve Spojených státech spotřebuje jedinec s poruchou pozornosti a aktivity za devět let zdravotní péči ve výši 4 309 dolarů oproti 1 944 dolarům běžné populace.
Jak je vidět, porucha pozornosti aktivity je jak celospolečenský, tak individuální problém. Dnes jsou známé možnosti terapie. Ta spočívá v komplexním přístupu, kde jednání rodičů je základním algoritmem vzorců sociálního chování. Dále je důležitá korekce sociálního chování a přizpůsobení vzdělávání ve škole specifikům poruchy pozornosti a aktivity. Způsoby, jak toho dosáhnout, dnes zvládají specialisté etopedi a psychologové. Základem jsou tedy režimová opatření. Pedopsychiatři intervenují medikací až v případech, kdy „porucha pozornosti a aktivity“ je tak závažná, že je nutností psychofarmaky vytvořit podmínky v mozkové tkáni, aby jedinec mohl režimová opatření zvládnout.
Z dnešního pohledu je vhodné a také moderní u poruchy pozornosti a rušivé hyperaktivity zasáhnout včas. Není nutné čekat na závažné prohřešky a selhávání jak v sociální sféře, tak ve škole. Zodpovědní rodiče nečekají, až se jejich hyperaktivní dítě celoživotně diskvalifikuje už na základní škole. Zodpovědní a vzdělaní pedagogové je včas v tomto směru informují a nasměrují.

MUDr. Jaroslav Matýs

Vademecum zdraví Jaro 2007