BřichoVýskyt a příčiny nemoci
Nádorových onemocnění všeobecně narůstá. Důvodů je mnoho, často jsou zmiňovány civilizační faktory, prodloužení lidského věku a antiselekční působení medicíny. Na celkový výskyt nádorů má vliv mnoho obtížně specifikovatelných faktorů nejen životního stylu, ale i regionální povahy. Výskyt nádorů děložního hrdla v posledních letech mírně poklesl, avšak v České republice vzhledem k neexistujícímu systematickému screeningu (systém preventivních vyšetření směřujících k záchytu přednádorových změn a časných forem choroby) patří mezi nejvyšší v Evropě. Ročně se diagnostikuje kolem dvaceti případů na sto tisíc žen. Z gynekologických nádorů se tak nádory děložního hrdla řadí na druhé místo za nádory děložního těla, které jsou nejčastějším gynekologickým nádorem. Oproti nádorům děložního těla, které postihují většinou ženy po padesátém roce věku, nádory děložního hrdla se bohužel většinou objevují u mladších žen s maximem výskytu mezi čtyřiceti až padesáti lety věku. Nejčastějším nádorem je tzv. karcinom, který vzniká nádorovou přeměnou buněčné výstelky povrchu děložního hrdla (tzv. dlaždicobuněčný karcinom).
Při vzniku nádoru je zřejmá souvislost s infekcí tzv. lidským papiloma virem (HPV – human papilomavirus). Infekce HPV je v současnosti považována za nejčastější pohlavně přenosné onemocnění. Nakazit se může kdokoli, muž i žena. HPV, zejména některé jeho typy, působí patrně jako spouštěč kaskády změn vyúsťujících ve vznik zhoubného nádoru spolu s dalšími faktory.

Nejznámější rizikové faktory pro vznik karcinomu děložního hrdla

  • infekce HPV
  • časné zahájení sexuálního života (před 16. rokem věku)
  • větší počet sexuálních partnerů (10 a více)
  • rizikový (promiskuitní) mužský partner
  • kouření (včetně pasivního kouření)
  • větší počet porodů
  • nízký věk při prvním porodu
  • nízký socioekonomický status
  • poruchy obranyschopnosti organizmu (tzv. imunodeficience)
  • rodinná zátěž (onemocnění matky či sestry)
  • absence cytologického screeninguPříznaky a určení diagnózy
    Počáteční stádia nemoci jsou zpravidla bez příznaků, u pozdějších stádií jsou hlavními obtížemi krvácení z pochvy, postkoitální i spontánní výtok. Mohou se objevit bolesti v podbřišku nebo v křížové krajině, obtíže při močení nebo změny ve vyprazdňování stolice. Další příznaky mohou být způsobeny přidruženou infekcí.
    Při stanovení diagnózy má stěžejní význam gynekologické vyšetření s tzv. histopatologickým vyšetřením vzorku tkáně odebraného z postiženého místa děložního hrdla (tzv. biopsie). Lékař – histopatolog prohlédne buňky tkáně pod mikroskopem a jejich charakter popřípadě upřesní tzv. imunohistochemickým vyšetřením. Na základě závěru histopatologa je stanovena diagnóza nádoru a jeho typu. Při stanovení diagnózy má klíčový význam stanovení tzv. stádia nemoci (rozsahu postižení). K určení stádia je nezbytné provedení zobrazovacích vyšetření (ultrazvukové vyšetření pánve a břicha, vyšetření pánve magnetickou rezonancí, popřípadě CT vyšetření břicha, rentgenový snímek hrudníku a podle potřeby další vyšetření). Je třeba také doplnit informace o stavu organizmu a funkci orgánů pomocí laboratorních vyšetření krve.Léčba
    Léčba se řídí stádiem nemoci s přihlédnutím k histopatologickému typu nádoru. V časných stádiích nádoru má dominantní postavení chirurgická léčba. U přednádorových změn a nejčasnějšího stádia je léčebným výkonem tzv. konizace hrdla, kdy se odstraní pouze postižená část děložního hrdla. U časných stádií choroby u mladých žen je vyvíjena snaha o zachování možnosti otěhotnění, proto je možno provést tzv. fertilitu zachovávající operaci. Od určitého stádia je pro splnění podmínky radikálního léčení nádoru nutné odstranění děložního hrdla s celou dělohou a odstranění pánevních, popř. nitrobřišních uzlin. Zásada provedení tzv. radikálního chirurgického výkonu pro dané stádium nemoci je klíčová, protože přináší největší šanci na trvalé vyléčení. Po operaci je odstraněná tkáň s nádorem vyšetřena opět histopatologem a stanoví se tak definitivní – tzv. pooperační stádium nemoci. Pokud se pooperačním vyšetřením potvrdí rizikové faktory pro možný vznik recidivy nádoru, doporučuje se radikální operaci doplnit další léčebnou modalitou. Pooperační léčba zvyšuje protinádorový účinek operace a jejím cílem je zničit případnou „neviditelnou“ zbytkovou nádorovou populaci. Používá se pooperační lokální ozáření či ozáření v kombinaci s chemoterapií.
    Od určitého stádia nemoci je hlavní léčebnou metodou lokální ozáření – radioterapie. Tzv. zevní ozáření (teleterapie) je pro dosažení lepší účinnosti kombinováno s tzv. vnitřním ozářením (brachyterapie). Pomocí kombinace těchto metod ozáření je možné dosáhnout vyšší dávky ozáření v oblasti maximálně postižené nádorem. Předpokládá se, že dostatečně vysoká dávka záření bude mít na nádorové buňky smrtící efekt. Tato taktika činí radioterapii u nádorů děložního hrdla vysoce účinnou léčebnou metodou. U daných stádií nemoci je radikální radioterapie nejvýhodnější léčebnou metodou, protože oproti operaci může léčit větší oblast pánve, popřípadě nitrobřišních uzlin. Také odpadají pooperační komplikace rozsáhlé operace, která by musela být provedena jako alternativní řešení. Nevýhodou ozáření jsou možné pozdní nežádoucí účinky (např. zánět konečníku, zatuhnutí ozářených tkání – tzv. fibróza). Ke zvýšení účinku záření se používá současné podání chemoterapie (radiochemoterapie).
    Chemoterapie (podání chemických látek – tzv. cytostatik s cílem usmrcení nádorových buněk) se u nádoru děložního hrdla dříve používala zejména ke zmírnění příznaků a prodloužení života u pokročilejších forem nemoci. Oproti lokálním metodám léčby – operaci a radioterapii může ovlivnit i formy nemoci postihující více orgánů (metastatické formy nemoci). V posledních desetiletích se dosáhlo pokroku díky obohacení palety používaných cytostatik o nové látky. Chemoterapie se dnes používá také ke zvýšení účinnosti radikálních lokálních metod – operace či radioterapie (předoperační chemoterapie, radiochemoterapie).
    U závažných a pokročilých forem nemoci nelze dosáhnout vyléčení. I když nemoc nelze vyléčit, vždy by měli lékaři klást důraz na potřebnou péči o pacienta a úlevu od obtíží (tzv. symptomatická léčba). Mezi její důležité součásti patří léčba nádorové bolesti. V současné době existuje široká škála účinných léků proti bolesti v různých formách včetně tabletových a náplasťových forem.

    Následná péče
    Ženy po radikální léčbě nádoru děložního hrdla by měly být po léčbě pravidelně sledovány. Toto sledování na specializovaném pracovišti (oddělení onkogynekologie, onkologie, radioterapie) je nejdůležitější především po dobu 2–3 let po léčbě, kdy je výskyt recidiv onemocnění nejčastější. Pak je možná nejlepší šance na tzv. záchrannou léčbu. Důležité je také sledování případných pozdních nežádoucích účinků terapie. V poslední době je kladen důraz na kvalitu života po určité protinádorové léčbě. Případné trvalé nežádoucí účinky léčby jsou však většinou opodstatněny vyléčením z vážného a život ohrožujícího onemocnění, jakým nádory děložního hrdla bezesporu jsou.Prevence
    V posledních letech významný pokrok v prevenci karcinomu děložního hrdla přineslo očkování proti nejčastěji se vyskytujícím typům papiloma viru. Toto očkování má největší význam u mladých dívek, které se ještě s HPV infekcí nesetkaly. Vakcíny jsou velmi bezpečné a rizika jejich podání jsou minimální. Očkování provádějí praktičtí lékaři pro děti a dorost a gynekologové. Každá žena, která byla očkována, má výrazně snížené riziko vzniku karcinomu děložního hrdla, přesto se u ní nádor může objevit, protože vakcína nechrání proti všem typům HPV. Je tedy nutné, aby i očkovaná žena dále docházela na pravidelné gynekologické preventivní kontroly. Kombinace očkování a pravidelných gynekologických kontrol je nejspolehlivější metodou v prevenci.

    MUDr. Věra Tomancová

    Vademecum zdraví Zima 2009