Revma je lidový název pro bolestivé stavy v oblasti pohybového aparátu. Mluvíme o něm tehdy, když nás bolí klouby, šlachy nebo svaly, ale třeba i tíhové váčky v okolí kloubů nebo úpony šlach na kosti. Lékaři však raději než o „revmatu“ hovoří o revmatických chorobách.
Co je to „revma“?
Těchto nemocí existuje celá řada a učebnice, které o nich pojednávají, zahrnují někdy i několik tisíc stran a stovky různých diagnostických jednotek. Nejedná se tedy o jedno onemocnění, ale o celé široké spektrum nemocí. Ty se liší svými projevy, závažností, trváním, rozsahem či způsoby léčby. Příčiny těchto nemocí jsou různé a mohou souviset s degenerativními procesy v postižených tkáních, ale také se vznikem zánětu nebo s ukládáním některých krystalů v kloubech, např. kyseliny močové, popřípadě s jinými metabolickými nebo endokrinními poruchami v organismu.
Přibližně jedna polovina obyvatel trpí některou formou revmatického onemocnění. V průměru jsou revmatické choroby častější u žen než u mužů.Proč tomu tak je, však úplně přesně nevíme. V obecném povědomí je revmatické onemocnění spojeno s vyšším věkem. Naneštěstí je mnoho forem, které postihují mladší věkové skupiny nebo i děti. Někdy se může jednat o velmi závažné stavy, které nemocného nejen omezují v jeho pohyblivosti nebo způsobují bolesti, ale mohou vést i k poškození důležitých vnitřních orgánů a omezovat jejich funkci. Ve srovnání s jinými chorobami, jako jsou např. kardiovaskulární, neuropsychiatrická, endokrinní nebo nádorová onemocnění, postihují revmatické nemoci více lidí, způsobují větší nemocnost, vedou k masívnější pracovní neschopnosti, jsou častějším původcem invalidity a ve svých důsledcích tedy i společnost více ekonomicky zatěžují. V Evropské unii jsou revmatické nemoci zodpovědné za 450 miliónů dnů pracovní neschopnosti ročně.
Artróza
Nejčastější z těchto nemocí je artróza, které se nověji říká osteoartróza. V anglosaské literatuře se mluví o osteoartritidě, což zdůrazňuje možný podíl zánětu na některých formách nebo určitých stádiích tohoto onemocnění. V zásadě je to však degenerativní postižení chrupavky. Ta postupem času ubývá na tloušťce a ztrácí svou elastickou kvalitu. Kost na to reaguje výrůstky na okrajích kloubu (osteofyty), které si zejména na malých kloubech můžeme snadno nahmatat. Chrupavka může postupem času i úplně vymizet, takže při pohybu kloubu nedochází k normálnímu klouzání mezi kostmi pokrytými chrupavkou, ale k drásavému tření samotných kostěných povrchů o sebe. Někdy můžeme tento hrubý drásot v kloubu i slyšet nebo nahmatat. To samozřejmě znesnadňuje pohyb a vede k bolesti. Osteoartróza není prosté stárnutí chrupavky, ale nemoc, jejíž příčinou je změna normálního metabolismu chrupavky, která pak není schopna vydržet normální pohybovou zátěž. Osteoartróza nejčastěji postihuje ruční klouby, kolena, kyčle a páteř. Klasickými symptomy nemoci jsou takzvané startovací bolesti. Znamená to, že při prvních krocích jsou obtíže pociťovány nejintenzivněji. Během dalšího pohybu se pak bolesti poněkud zmírní. První obtíže při postižení kolenních kloubů, tedy při gonartróze, zaznamenáváme především při chůzi se schodů. Postižení kyčle, tedy koxartróza, může výrazně omezovat chůzi a její postup může být někdy velmi rychlý. Ani moderní medicína si s osteoartrózou nedokáže zásadním způsobem poradit. Je vhodné pacientovi vysvětlit, jakým způsobem šetřit pohybový systém, doporučit pohybová cvičení na posílení svalstva kolem kloubů, u obézních i redukci váhy, případně podat léky, které tlumí bolesti krátkodobě nebo dlouhodoběji při chronickém postižení. Pokud je kloub skutečně výrazně poškozen, může ortopéd provést celkovou náhradu kloubu umělou endoprotézou.
Revmatoidní artritida
Závažnější nemocí je revmatoidní artritida, které se dříve říkalo progresivní polyartritida. Zde dominuje především zánět uvnitř kloubu, který způsobí otok, bolest a zatuhnutí. Kůže nad kloubem bývá teplejší, ale ne červená. Tato nemoc často zasahuje řadu kloubů v těle současně, a to většinou symetricky na obou stranách těla. Typicky bývají nejdříve postiženy drobné klouby rukou a zápěstí, k nim se přidávají klouby nohou, ramena a další. V podstatě mohou být nemocí postiženy téměř všechny klouby těla. Trvá-li zánět nějakou dobu, vede k poškození chrupavky a kosti, takže v kosti dochází k destrukcím. V nejtěžších případech mizí části kostí tvořících kloubní plochy. To vede k osovým úchylkám a deformitám v kloubech. Dříve se lékaři poměrně často setkávali s pozdními následky, které znamenaly úplné ztuhnutí a nepohyblivost kloubu. Příčinou revmatoidní artritidy je porucha imunitního systému. U některých lidí existuje určitá vrozená náchylnost k nenormální reakci imunitního systému na dosud neznámý spouštěcí činitel. Ten lékaři stále usilovně hledají. Zcela nedávno se zjistilo, že např. kouření, i když asi samo o sobě není tím nejdůležitějším spouštěcím činitelem, může se na vývoji nemoci významným způsobem podílet. Pro léčení revmatoidní artritidy máme k dispozici řadu léků. Ty nejjednodušší se jmenují nesteroidní antirevmatika a tlumí jednu složku zánětu. Působí pouze krátkou dobu a jejich účinek odezní po několika hodinách. Pokud se užívají takové léky dlouhodobě, hrozí některé nežádoucí účinky, jako je poškození žaludku nebo kardiovaskulárního systému. Jiný typ léků, o kterých říkáme, že modifikují průběh choroby, dokáže zpomalit nemoc utlumením imunitního systému. Takové léky je nutno podávat dlouhodobě,a protože mohou mít některé nežádoucí účinky, pacienti musí docházet pravidelně na krevní odběry a kontroly. Velkým pokrokem medicíny se v posledních 10 letech stala tzv. biologická léčba. Jedná se o cíleně připravené biologické látky, které ovlivňují jednotlivé složky zánětu v jeho nejdůležitějších segmentech. Největšího rozšíření doznaly metody namířené proti působku, který se jmenuje TNF alfa. Buď se podávají monoklonální protilátky proti TNF alfa nebo rozpustný receptor pro TNF. Oba přístupy neutralizují TNF alfa a zabraňují jeho škodlivému působení v organismu. Taková léčba zastaví vývoj choroby u zhruba 30–50 % nemocných a výrazně pomůže až 70 % z nich. Léčba je ale drahá, náklady se pohybují ve statisících ročně, a rovněž není zcela bez nebezpečí nežádoucích účinků. Postupy biologické léčby se stále zdokonalují a časem poznáváme více a více vlastností těchto léků, takže s nimi můžeme zodpovědně zacházet. V každém případě však přinesly nesmírnou úlevu těm nejtěžším pacientům.
Bechtěrevova nemoc
Stejné léky jsou dnes s úspěchem používány i u nemoci, které se odborně říká ankylosující spondylitida, ale většinou ji známe jako Bechtěrevovu nemoc. Nejčastěji začíná v mladém věku 18–20 let a vede k zánětu v páteři, případně i v kloubech na končetinách. V tomto případě jsou častěji nemocní muži než ženy a jejich hlavním problémem jsou kruté bolesti v páteři. Na rozdíl od toho, co většina z nás zná jako běžné bolesti páteře vznikající z různých mechanických důvodů, jsou to bolesti hlavně noční, resp. dostavují se k ránu a zlepšují se po rozhýbání cvičením. Pacient s Bechtěrevovou nemocí musí cvičit denně alespoň 1–2 hodiny, aby předešel ztuhnutí páteře v nevhodném postavení.
Systémové choroby pojiva
Mezi revmatické choroby patří i tzv. systémové choroby pojiva. To jsou naštěstí vzácné nemoci, jejichž původ tkví v tom, že náš imunitní systém přestane tolerovat vlastní tkáně a najednou začne některé jejich součásti rozeznávat, jako by byly cizí. Organismus vytváří protilátky proti některým součástem buněk (tzv. autoprotilátky) a imunitní buňky se hromadí v různých orgánech, které mohou poškodit. Nejčastější takovou nemocí je systémový lupus erythematodes. Tady se vedle postižení pohybového aparátu vždy obáváme i toho, že nemoc zasáhne ledviny, krevní buňky, cévy, mozek, srdce nebo plíce. Dosti časté jsou také různé vyrážky na kůži, které se zhoršují po oslunění. Nemocní s touto chorobou mají proto zakázáno chodit na sluníčko a musí se před účinkem ultrafialové části slunečního záření chránit různými prostředky. Objev účinku glukokortikoidů v 50. letech minulého století znamenal velký průlom do léčby těchto systémových chorob. Výrazně se zlepšil osud řady pacientů, někteří se navrací plně do normálního života, i když léčení je většinou dlouhodobé a jen zřídka můžeme mluvit o úplném vyléčení.
Revmatické choroby jsou v centru pozornosti EU
O pochodech, které vedou ke vzniku revmatických onemocnění, jsme se v posledních 10–20 letech dozvěděli velmi mnoho a umožnilo nám to vyvinout účinnější léky. Velmi mnoho toho ale stále nevíme, a proto je potřebné zkoumat podstatu revmatických onemocnění a odhalovat jejich příčiny. Evropská unie si nedávno uvědomila význam těchto nemocí a zařadila revmatické choroby mezi prioritní oblasti ve sféře podpory výzkumu. Doufejme, že výsledky nenechají na sebe dlouho čekat, a že povedou k ulehčení života a zmírnění bolestí a nemohoucnosti u našich spoluobčanů postižených revmatickými chorobami.
Prof. MUDr. Jiří Vencovský
Vademecum zdraví Podzim 2006
