Díky zdravotní péči se prodlužuje věk obyvatel, a to i přes nezdravý životní styl, který současná konzumní společnost preferuje. Přesto však existuje onemocnění, které je známo po staletí, které se stále nedaří uzavřít do archivu lékařské knihovny. Navíc má v posledních desetiletích stále vysokou nebezpečnost a smrtnost – jedná se o vředovou chorobu žaludku a dvanáctníku. Přibližně každý desátý obyvatel západního světa se za svůj život setká s žaludečním vředem. Za hlavního viníka této nemoci lékaři označují bakterii s exotickým názvem – Helicobacter pylori.
Co jsou žaludeční vředy?
Takzvané peptické vředy jsou defekty ve sliznici žaludku a duodena (dvanáctníku) vzniklé působením kyseliny solné, kterou produkuje žaludeční sliznice. Tyto vředy jsou různě hluboké, mohou postihovat i hlubší vrstvy stěny trávicího traktu, pronikat skrz celou stěnu (perforovat) či se mohou různě komplikovat, např. krvácením z porušené cévy. Na počátku 20. století byly jako hlavní původci vředové choroby chápány stres a dietní návyky, pacienti byli léčeni klidem na lůžku a šetřicí dietou. V padesátých letech minulého století se vědci začali zaobírat otázkou žaludeční kyseliny jako hlavní příčiny vzniku vředů v žaludku. V roce 1972 byl objeven histaminový H2 receptor jakožto ovlivnitelný článek v procesu sekrece kyseliny a objevily se první skutečně účinné léky, užívané až doposud. V osmdesátých letech 20. století se zdálo, že po objevu blokátorů protonové pumpy, které ovlivňují sekreci kyseliny ještě výrazněji, je vyhráno a toto nadšení ještě podpořil objev Helicobacter pylori, bakterie, která žije v žaludku a spolupodílí se na vzniku vředů a již lze poměrně snadno, podobně jako jinou bakteriální infekci, eradikovat (zničit) antibiotiky. Optimizmus posiloval rozvoj endoskopické techniky umožňující vedle přímého zobrazení účinnou léčbu krvácení. Ukázalo se však, že přes veškerý pokrok se četnost výskytu (až 10 % obyvatel západního světa se za svůj život setká s vředem) a smrtnost vředové choroby gastroduodena sice snížily, ne však na předpokládanou úroveň, a zdaleka nedošlo k vymýcení této choroby jako u řady jiných chorob v minulosti. Pokles zejména nezaznamenaly komplikace vředové nemoci ve stáří a úmrtnost na krvácení. Je třeba se zamyslet, proč tomu tak je.
Příčiny
Jak jsme již uvedli, vředy v žaludku a v dvanáctníku vznikají působením kyseliny solné, kterou tvoří buňky žaludeční sliznice. Kyselina solná má řadu funkcí v trávení a v ochraně trávicího systému před infekcemi. Je tudíž důležitá pro organizmus, ale ne nezbytná. Existují stavy, kdy je kyselá sekrece žaludeční sliznice patologicky zvýšena, tyto stavy byly v minulosti považovány za jeden z hlavních podnětů vzniku vředů v gastroduodenu a také mocně zkoumány. Ukázalo se však, že tyto chorobné stavy byly prokázány jen u naprosté menšiny pacientů s vředy gastroduodena. Daleko častější příčinou vzniku vředů v gastroduodenu je porucha ochranné bariéry proti působení kyseliny a přítomnost Helicobacter pylori.
Žaludeční sliznice si tvoří ochrannou bariéru, která ji chrání před působením takto agresivní žaludeční šťávy (pH žaludeční šťávy dosahuje až 1, v žaludeční šťávě je i řada dalších agresivních enzymů, které dokáží rozkládat bílkoviny). Ochranná bariéra je tvořena několika komponentami: hlenovou vrstvou, která je bohatá na neutralizační substance, např. bikarbonát; charakteristikou buněk sliznice, tzn. mimořádnou schopností buněk sliznice žaludku opravovat defekty, obnovovat se a snášet nízké pH; cévními pleteněmi pod sliznicí žaludku, které jsou mohutně promývány krví, a tím se odvádí a ředí eventuálně proniklá kyselina. Tato ochranná bariéra je atakována nejen kyselinou solnou, ale i různými vlivy zevního a vnitřního prostředí, je takto oslabována a neplní svou funkci stoprocentně. Zhoubný zlozvyk posledních 80 let – kouření – napomáhá tvorbě vředů několika mechanizmy: snižuje tvorbu prostaglandinů (hormony tvořící ochrannou bariéru), zhoršuje prokrvení trávicí trubice, zvyšuje sekreci kyseliny, snižuje tvorbu bikarbonátu. Alkohol, hlavně ve formě destilátů, funguje jako přímý slizniční agresor. Emoční stres je původcem či spolupříčinou řady onemocnění trávicí trubice, vředové choroby nevyjímaje. Během bombardování Londýna za druhé světové války se výskyt perforovaných vředů žaludku a duodena ztrojnásobil. Mechanizmus účinku je nejspíše hlavně v poruše mikrocirkulace ve sliznici žaludku, a tím v oslabení ochranné bariéry. Samozřejmě i genetika hraje v tvorbě vředů důležitou roli.
Nejdůležitějším faktorem v tvorbě vředů v gastrointestinálním traktu (společně s Helicobacter pylori) jsou však nesteroidní antiflogistika (NSAID – léky proti bolesti a zánětu), které jsou stále volně prodejné, využívají je miliony lidí (tlumení bolesti, tlumení zánětů, antiagregace). Ulcerogenní efekt NSAID je dvojí – topický a systémový. Přímý účinek NSAID (např. kyselina acetylsalycilová – ASA) na buňky sliznice žaludku a hlavně systémový účinek všech NSAID – potlačení produkce prostaglandinů, a tím oslabení ochranné bariéry. V kombinaci se steroidy či v terénu infekce Helicobacter pylori se tento efekt výrazně zvyšuje.
Existují i další ulcerogenní léky, např. bisfosfonáty v léčbě osteoporózy. Stárnutí populace si vyžaduje mohutnou lékařskou preskripci potenciálně ulcerogenních léků, častěji však je medikace těmito preparáty nekontrolovaná, neboť nejsou na lékařský předpis, jsou bohatě mediálně propagovány a veřejnost si není vědoma vedlejších účinků. S narůstajícím věkem populace stoupá i preskripce antikoagulačních a antiagregačních preparátů v terapii kardiovaskulárních chorob, které zvyšují riziko krvácení. Vředy takto vzniklé jsou záludné v tom, že na rozdíl od vředů helicobakterových většinou nebolí, ale projeví se rovnou život ohrožujícím krvácením. Většině těchto problémů lze poměrně snadno zabránit tím, že se protirevmatická či antikoagulační léčba kombinuje s lékem snižujícím žaludeční sekreci, které ovšem předepisuje jiný specialista, a tak se na tuto možnost často nepomyslí.
Léčba
Znamená to tedy, že za vředy žaludku a dvanáctníku si můžeme sami? Do značné míry ano. Nutno však konečně poznamenat, že důležitým momentem naší války s vředy bylo vítězství nad Helicobacter pylori – i to je však s otazníkem.
V roce 1983 australští vědci Warren a Marshall zveřejnili svůj objev, spirálovitou a bičíkatou G-negat. Bakterii, která žije v žaludku, v podmínkách, kde nikdo nedoufal, že nějaký živý organizmus přežije. Bakterii nazvali Campylobacter pyloridis, později přejmenovali na Helicobacter pylori. V agresivním prostředí žaludečního jezírka přežívá díky ureáze – enzymu, který štěpí močovinu na zásadité látky, ze kterých si Helicobacter pylori tvoří ochranný „kabát“. Po pečlivém bádání je zřejmé, že tato bakterie je příčinou vředů, a to několika mechanizmy, hlavně stimulací kyselé sekrece a oslabením ochranné bariéry zánětem žaludeční sliznice. Tato bakterie se vyskytuje asi u 40 % dospělé populace v České republice a její výskyt klesá se stoupající životní úrovní obyvatel. Helicobakterovou infekci lze pomocí antibiotik eliminovat (eradikovat). Objevuje se však další problém – zvýšené používání antibiotik vede k zvýšení rezistence bakterií, a tedy nižší účinnosti léčby – že by další zbraň vředů v boji s člověkem?
Vředová choroba je onemocnění nenádorové, přesto však je stále vysoce aktuální a nebezpečné. Máme k dispozici řadu léků, které účinně utlumí kyselou žaludeční sekreci a tvorbu vředů v žaludku a duodenu minimalizují, máme antibiotika a umíme eradikovat Helicobacter pylori. Ovšem máme také řadu léků, které bohužel tvorbě vředů napomáhají. A další účinnou zbraní vředů je neinformovanost, a to jak odborné, tak i (a to hlavně) laické veřejnosti.
MUDr. Marek Beneš, Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Vademecum zdraví Podzim 2008
