Makulární degeneraceVěkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je nejčastější příčinou slepoty v civilizovaném světě. Vyskytuje se asi u 10 % populace starší 60 let.

Příčiny nemoci
Místem vzniku VPMD, kde nastává porucha součinnosti buněk smyslového a pigmentového epitelu, je centrální oblast sítnice, makula. Mezi příčiny VPMD, které nelze ovlivnit, patří kromě věku např. světlá barva očí; k rizikovým faktorům, které naopak ovlivnit lze, pak řadíme stravovací návyky, zvýšenou expozici světelnému záření a zvláště kouření.
Riziko atrofie cévnatky je u kuřáků téměř trojnásobné a pro vznik jejích novotvořených cév dvojnásobné. Vliv na vznik onemocnění má i celkový stav nemocného, výskyt hypertenze či kardiovaskulárních chorob.

Dva typy makulární degenerace
Věkem podmíněná makulární degenerace se vyskytuje ve dvou formách: suché (atrofické), ta tvoří 90 % VPMD, a vlhké (exsudativní), vyskytující se v 10 % VPMD. U suché formy se hromadí odpadové produkty metabolizmu v drúzách Bruchovy membrány. Postupně odumírají buňky pigmentového epitelu (PE), kapiláry cévnatky a zevní segmenty smyslových buněk, tedy složky nepostradatelné pro zrakový cyklus. Konečným stadiem je tzv. geografická atrofie makuly. Nemocný vnímá zpočátku malý pokles zrakové ostrosti; zhoršování funkce oka je pomalé.
Vlhká forma VPMD je charakterizována vznikem novotvořených cév v cévnatce, chorioideálních neovaskularizací, což je provázeno výraznými klinickými příznaky. Tento typ VPMD způsobuje deformaci obrazu, rozvoj tzv. centrálního skotomu a většinou rychle spěje ke značnému snížení zrakové ostrosti, až k praktické slepotě.
Nemocní s VPMD si stěžují na to, že nepoznávají své známé, nereagují na jejich pozdravy, při nákupu nerozeznávají peníze, u rozvinuté oboustranné VPMD mají problémy s jídlem, protože nevidí do talíře. Nejvíce jim však vadí to, že nemohou řídit automobil, na který jsou při pohybových obtížích často odkázáni.

Takto vidí člověk s postižením VPMDJak se nemoc diagnostikuje?
Diagnózu VPMD stanovíme na základě kompletního oftalmologického vyšetření, při němž klademe důraz i na zjištění rodinné, osobní anamnézy a celkového stavu pacienta. Při vyšetření zrakové funkce stanovíme zrakovou ostrost do dálky s optimální korekcí na Snellenových optotypech nebo speciální ETDRS tabuli.
Velký význam pro sledování možného rozvoje VPMD má vyšetření pomocí Amslerovy mřížky. Nemocný sám se může kontrolovat pohledem na strukturu mřížky, jejíž střed fixuje každým okem zvlášť s brýlemi na čtení. Zachytí tak vznik a rozvoj deformace obrazu a skvrn, skotomů. Zjištění takových příznaků může nemocného včas přivést do ordinace očního lékaře, který stav posoudí a zajistí léčbu. Vždy je doporučováno sledování nálezu na sítnici obou očí.
Následuje morfologické vyšetření, biomikroskopie předního segmentu oka pomocí štěrbinové lampy a vyšetření nálezu na očním pozadí speciálními čočkami. Mikrofotografie řezu zasažené sítniceFluorescenční a indocyaninová angiografie zobrazí a rozliší novotvořené cévy pod sítnicí a eventuálně pod jejím PE pomocí kontrastních látek podaných do kubitální žíly. Optická koherenční tomografie zobrazí struktury makuly z profilu a významně přispívá k hodnocení onemocnění a průběhu léčení.

Léčba
Prevence vzniku drúz a pigmentových změn u VPMD zatím neexistuje. Lze však již tlumit postup nemoci z časné fáze do pozdní. Léčebné úsilí je u vlhké VPMD zaměřeno na novotvořené cévy cévnatky.
Nevaskulární membrány s výskytem mimo centrální krajinu lze ohraničit a hustě vyplnit stopami termálního laseru. Novotvořené cévy přímo pod místem nejostřejšího vidění je v současné době možno léčit fotodynamickou terapií (FDT), protilátkami proti endoteliálnímu růstovému faktoru, kombinací těchto látek eventuálně s přidáním kortikosteroidů do sklivce, chirurgicky a medikamentózně.
Visudyne podaný do žíly při FDT zaplní i novotvořené cévy cévnatky. Reakcí na ozáření takové membrány speciálním diodovým laserem je porušení výstelky novotvořených cév, které se uzavřou. Membrána se pak hojí malou vazivovou jizvou. Podle výsledku je možno léčbu opakovat. Největší naději na dlouhotrvající stabilizaci zraku mají nemocní s membránami nad PE.
Dalším schváleným postupem při léčbě vlhké VPMD je použití protilátek proti endoteliálnímu růstovému faktoru. Růstový faktor navozuje růst nových cév a vzniká v tkáních přirozeně, např. při hojení ran. Protilátky proti tomuto faktoru podané přímo do sklivce brání vzniku a růstu novotvořených cév pod sítnicí u VPMD.
Kombinace FDT s protilátkami proti endoteliálnímu růstovému faktoru a (nebo) steroidy aplikovanými do sklivce snižují počet opakování léčby, chrání sítnici a cévnatku a zlepšují výsledky vízu.
K chirurgickým léčebným možnostem, které mají přísné indikace, patří extrakce nevaskulárních membrán, složité a náročné přemístění makuly a transplantace PE.
Takzvané antioxidační látky na bázi vitaminů A, C, E, beta karotenu a glutationu, dále selen a zinek jako součásti enzymů, mohou mít podpůrný význam při nepříznivém působení světlem uvolněného kyslíku na PE a zevní vrstvy sítnice.

MUDr. Zora Dubská

Vademecum zdraví Jaro 2007